AQUANET S.A., Dział Obsługi Klienta, ul. Dolna Wilda 126, 61-492 Poznań, Tel.

61 8359 100, e-mail: klient@aquanet.pl, www.aquanet.pl

PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Wypełnia pracownik Spółki Aquanet S.A.

Protokół zdawczo – odbiorczy ze stanami

wodomierza/y na dzień przejęcia/
przekazania nieruchomości
*niepotrzebne skreślić/ **pole nieobowiązkowe Data przyjęcia POK Data przyjęcia Kancelaria
Numer Numer
Numer DP:
punktu: sprawy:

Protokół zdawczo – odbiorczy sporządzony w dniu: ………………….…………………………….

………….…………………………………………………………………………………………………………..
dotyczy nieruchomości (adres poboru wody i/lub odprowadzania ścieków*)

wodomierz numer: .................................................. stan wodomierza: ..................................................

lokalizacja wodomierza (pomieszczenie) ……………………………………

wodomierz numer: .................................................. stan wodomierza: ..................................................

lokalizacja wodomierza (pomieszczenie) ……………………………………

Zawarty pomiędzy:
Strona przekazująca:
.....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko (firma))

.....................................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania (siedziba))

................................................................................................................................................................. ....................
(adres korespondencyjny)

Adres e-mail**.......................................................................................... Tel. kontaktowy**.....................................

W przypadku wystąpienia nadpłaty proszę ją przekazać na rachunek bankowy o numerze:

- - - - - -

Strona przejmująca:
............................................................................................................................................................. ........................
(imię i nazwisko (firma))

............................................................................................................... NIP (w przypadku Firm) ...................................

(adres zamieszkania (siedziba))

.....................................................................................................................................................................................
(adres korespondencyjny)

Adres e-mail**: .................................................................................... Tel. kontaktowy**........................................

..................................................................... ....................................................................
Podpis strony przekazującej Podpis strony przejmującej

W przypadku chęci zawarcia nowej umowy prosimy o dołączeniu wniosku o zawarcie umowy – formularze dostępne na stronie www.aquanet.pl

AQ-HK-14/9