URZĄD DOZORU TECHNICZNEGO

Oddział/Biuro2) w ..............................

...........................................................................
Miejscowość i data

WNIOSEK
WSTĘPNA AKCEPTACJA
DLA DŹWIGU

Niniejszym wnoszę o wstępną akceptację, o której mowa w § 20 ust. 3 rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 3 czerwca
2016 r. w sprawie wymagań dla dźwigów i elementów bezpieczeństwa do dźwigów (Dz. U. z 2016 r., poz. 811).

1. Wnioskodawca
- Nazwa/imię nazwisko: .....................................................................................................................................................................................................................................................
- adres:……………………................................................................................................................................................................................................................................................................
- adres korespondencyjny: .......................................................................................................................................................................................................................................

- telefon: ................................................................................................................., e-mail: ....................................................................................................................................................

- NIP: ........................................................................................................................, PESEL: ..................................................................................................................................................
- REGON: ............................................................................................................., Numer KRS:.......................................................................................................................................
2. Opis dźwigu, który ma być zamontowany 1)
- dźwig: osobowy, towarowy, inny: ........................................................................................................................................................................................................................

- rodzaj napędu (elektryczny cierny, hydrauliczny, bębnowy, inny): ..........................................................................................................................................

- rok budowy: ....................................................................................................., udźwig: ...............................................................................................................................................

3. Szyb dźwigu nie spełnia wymagań dotyczących

- głębokości podszybia 4), 5) : ................................................................................................................................................................................................................................
- wysokości nadszybia 3), 5) :.............................................................................................................................................................................................................................
4. Miejsce zainstalowania
- miejscowość: ..................................................................................................................................... kod pocztowy: .................................................................................................
- ulica, nr domu, nr klatki, nr budowlany dźwigu 2): ....................................................................................................................................................................................
- nr ewidencyjny działki 2): ................................................................................................................................................................................................................................................
5. Warunki zabudowy mające wpływ na budowę dźwigu
- budynek istniejący oddany do użytkowania w roku: ...............................................................................................................................................................................
- budynek zabytkowy, nr wpisu do rejestru zabytków: .............................................................................................................................................................................
______________________________________________________________________________________________
1)
dla większej ilości dźwigów należy załączyć do wniosku ich wykaz
2)
niepotrzebne skreślić
3)
PN-EN 81-20 pkt. 5.2.5.7
4)
PN-EN 81-20 pkt. 5.2.5.8
5)
podać wymiar
1/2
 - budynek pod nadzorem konserwatora zabytków: .......................................................................................................................................................................................
- wysoki stan wód gruntowych: ....................................................................................................................................................................................................................................
- warunki zabudowy wynikające z planu zagospodarowania przestrzennego: ......................................................................................................................
- inne: ............................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................

Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że:

- opłata za wstępną akceptację będzie naliczana zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia z dnia 28 listopada 2014 r.
w sprawie wysokości opłat za czynności jednostek dozoru technicznego (Dz. U. 2014 poz. 1675 z późn. zm.);
- w przypadku wykonania czynności związanych ze wstępną akceptacją i jej nieudzielenia, Urząd Dozoru Technicznego ma prawo
do naliczenia opłaty.

...........................................................................
Czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika

___________________________________________________

2)
niepotrzebne skreślić
2/2
Wykaz załączników 2):
- Przekrój pionowy przez szyb dźwigu i konstrukcję budynku z pokazaniem wymiarów stref bezpieczeństwa.
- Opinia geologiczna lub operat geodezyjny.
- Wypis z planu zagospodarowania przestrzennego.
- Oświadczenie projektanta lub kierownika budowy o występujących obiektywnych przeszkodach budowlanych.
- Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy i zawierania zobowiązań finansowych na rzecz wnioskodawcy.
Uwaga:
Wnioskodawcą może być:
- Właściciel budynku,
- Administrator,
- Instalator dźwigu,
- Projektant,
- Pełnomocnik.

*
dotyczy osób fizycznych

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezes Urzędu Dozoru Technicznego z siedzibą w Warszawie ul. Szczęśliwicka 34, kod pocztowy 02-353,
2. Kontakt z wyznaczonym przez Administratora Danych Osobowych – Inspektorem Ochrony Danych, możliwy jest za pośrednictwem poczty elektronicznej (adres:
iod@udt.gov.pl), oraz strony internetowej (www.udt.gov.pl),
3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji wniosku, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz
uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 4.05.2016),
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą jedynie podmioty przewidziane przepisami powszechnie obowiązującego prawa,
5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres przewidziany przepisami prawa,
6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych
(jeśli ma zastosowanie), prawo wniesienia sprzeciwu. Ponadto posiada Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z
prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem,
7. Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących
Pani/Pana osoby narusza przepisy Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z
przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 4.05.2016),
8. Podanie przez Pani/Pana danych osobowych jest obligatoryjne i jest warunkiem zadania realizowanego w interesie publicznym.

Zapoznałem się

TAK NIE

3/3