Załącznik nr 14

do Zarządzenia Starosty Puławskiego nr 19/2022 z dnia 24.03.2022r.

WNIOSEK
Puławy, dnia ................................
(data)
......................................................... ………………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)1) (imię i nazwisko lub nazwa współwłaściciela)1)
......................................................... ………………………………………………….

......................................................... ………………………………………………….
(adres właściciela)1) (adres współwłaściciela)1)
......................................................... ………………………………………………...
(nr PESEL lub REGON1),2) / data urodzenia3)) (nr PESEL lub REGON1),2) /data urodzenia3))

Starosta Puławski
aleja Królewska 19
24-100 Puławy
Wnoszę o:
£ rejestrację
£ rejestrację z zachowaniem dotychczasowego numeru rejestracyjnego
£ czasową rejestrację w celu ……………………………………………………….............................
£ wyrejestrowanie
£ zawiadamiam o nabyciu / zbyciu4)
następującego pojazdu:

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie ………………………………………………………………………………..…

2. marka, typ, model………………………………………………., kolor……………………………………..……
3. rok produkcji ……………………………………………………., paliwo……………………………………..….
4. numer VIN / nr nadwozia, podwozia lub ramy………………………………………………………......………
5. dotychczasowy numer rejestracyjny……………………………………………………………………..……….
6. numer karty pojazdu, jeżeli była wydana………………………………………………………………..……….
7. sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego UE dnia 5)…….......................................................
Data nabycia/zbycia4) dotychczas zarejestrowanego pojazdu………………………………………..………….

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1..................................................................................................... 5……………………………..……………..

2..................................................................................................... 6…………………………….……………...

3..................................................................................................... 7………………………………….………...

4..................................................................................................... 8……………………………………….…...

Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu 6): L…….…...

Wnoszę o wydanie tablic samochodowych zmniejszonych: tak/nie 6)

Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.

....................................................
(podpis właściciela/współwłaściciela)

Oświadczenie (warunkowa czasowa rejestracja pojazdu z urzędu – brak akcyzy i/lub odprawy
celnej albo dokument potwierdzający brak obowiązku zapłaty akcyzy lub zaświadczenie
stwierdzające zwolnienie z akcyzy)
Oświadczam, że w okresie od warunkowej czasowej rejestracji pojazdu do wydania dowodu
rejestracyjnego nie nastąpi zmiana w zakresie własności pojazdu, którego dane są we wniosku.
Jednocześnie zobowiązuję się do dostarczenia brakujących dokumentów oraz zwrotu pozwolenia
czasowego przed upływem terminu, a w przypadku braku wymaganych dokumentów również
do zwrotu tablic rejestracyjnych.

....................................................
(data i podpis właściciela/współwłaściciela)
Oświadczenie (dotyczy pojazdów sprowadzonych z zagranicy)
Oświadczam, że pojazd, którego dane są we wniosku.
1. został sprowadzony z zagranicy bez tablic rejestracyjnych, *
2. został sprowadzony z tablicami rejestracyjnymi nr .............................................., co do których zachodzi
konieczność zwrotu do organu rejestrującego państwa, z którego pojazd został sprowadzony.*
W związku z powyższym do wniosku o rejestrację nie dołączam tablic rejestracyjnych.
* niepotrzebne skreślić

....................................................
(data i podpis właściciela/współwłaściciela)

Oświadczenie (dotyczy pojazdów ze zmniejszoną tablicą rejestracyjną)

Oświadczam, że pojazd posiada zmniejszone wymiary miejsca konstrukcyjnie przeznaczonego

do umieszczenia tablic rejestracyjnych

....................................................
(data i podpis właściciela/współwłaściciela)

Jestem świadomy, że muszę odebrać stały dowód rejestracyjny w terminie 30 dni od dnia rejestracji
pojazdu.

....................................................
(data i podpis właściciela/współwłaściciela)

Objaśnienia do odnośników znajdują się na odwrocie wniosku.

1) W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym,
we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.
2) Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
3) Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL.
4) Niepotrzebne skreślić.
5) Wypełnia się w przypadku pojazdu niebędącego pojazdem nowym, sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego Unii
Europejskiej, rejestrowanego po raz pierwszy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, gdy datą sprowadzenia pojazdu
z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej jest dzień po dniu 31 grudnia 2019 r.
6) Wypełnia się, jeżeli właściciel pojazdu wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych albo tablic
samochodowych zmniejszonych.

Klauzula informacyjna

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Puławski z siedzibą w Puławach al. Królewska 19, 24-100 Puławy,
tel.81 886 11 00, adres email: starostwo@pulawy.powiat.pl
2. W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod
adresem e-mail: rodo@pulawy.powiat.pl lub listownie na podany wyżej adres administratora danych z dopiskiem „Do Inspektora
ochrony danych”.
3. Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu prowadzenia aktualizacji danych w centralnej ewidencji pojazdów.
4. Państwa dane osobowe będą przetwarzane do czasu załatwienia sprawy dla potrzeb której Twoje dane zostały zebrane,
a następnie będą przechowywane u nas co najmniej przez 10 lat od daty zbycia lub wyrejestrowania pojazdu, sprawy
z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisach archiwalnych, tj. ustawy
z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz aktach wykonawczych do ustawy.
5. Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych
osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.
6. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
- dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także
- w przypadkach przewidzianych prawem – prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania
Państwa danych.
- wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów
powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
7. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych stanowi
przepis prawa (ustawa z dnia 20 czerwca 1997r. Prawo o ruchu drogowym). Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania,
a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości prawnych zrealizowania Pani/Pana wniosku.
8. Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się
opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia
o ochronie danych osobowych.
9. Państwa dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

F-14/KD