WNIOSEK - rejestracja / STAROSTA ŚREMSKI

czasowa rejestracja / ul. Mickiewicza 17, 63-100 Śrem Śrem, dnia ……………...
wyrejestrowanie

Dane właściciela: Współwłaściciel/e:

Imię i nazwisko lub nazwa właściciela1) Imię i nazwisko lub nazwa właściciela1)

adres właściciela adres właściciela

kod pocztowy, miejscowość kod pocztowy, miejscowość

PESEL /REGON2) / data urodzenia3) PESEL /REGON2) / data urodzenia3)

(dobrowolnie) telefon kontaktowy – usługa powiadamiania SMS

Wnoszę o rejestrację / czasową rejestrację w celu …………………………………………..……….…..

wyrejestrowanie i zawiadamiam o nabyciu/zbyciu następującego pojazdu:

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie ………………………………………………………………………

2. marka, typ, model …………………………………………………………………………………….
3. rok produkcji …………………………………………………………………………………………
4. numer VIN/nr nadwozia, podwozia lub ramy…………………………………………………………
5. dotychczasowy numer rejestracyjny ………………………………………………………………….
6. sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego UE dnia5)……………………………………
data nabycia/zbycia4) dotychczas zarejestrowanego pojazdu…………………………………………

Do wniosku załączam następujące dokumenty2):

1. …………………………………. 2. ………………………………….. 3. ………………………………
4. …………………………………. 5. ………………………………….. 6. ………………………………
Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.

Wnoszę o:
 wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu 6):__ __ __ __ __ __ __
 wydanie tablic samochodowych zmniejszonych: tak/nie6)
 zachowanie dotychczasowego numeru rejestracyjnego pojazdu zarejestrowanego w kraju 7)

...........................................................................................
(podpis/y właściciela/i pojazdu / pełnomocnika)
________
1)W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym, we
wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.
2 ) Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca/podmiot z osobowością prawną.
3 ) Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL.
4) Niepotrzebne skreślić.
5) Wypełnia się w przypadku pojazdu niebędącego pojazdem nowym, sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej,

rejestrowanego po raz pierwszy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, gdy datą sprowadzenia pojazdu z terytorium państwa członkowskiego Unii
Europejskiej jest dzień po 31 grudnia 2019 r.
6) Wypełnia się, jeżeli właściciel pojazdu wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych albo tablic samochodowych zmniejszonych.
7)
Zaznaczyć x, jeżeli właściciel pojazdu wnosi o zachowanie dotychczasowego numeru rejestracyjnego pojazdu
 INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie i udostępnianie moich danych osobowych dla potrzeb
niezbędnych do realizacji wniosku w sprawie ewidencji pojazdu - zgodnie z przepisami o ochronie danych
osobowych.
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27
kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w
sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie
o ochronie danych osobowych - Dziennik Urzędowy UE L 119 - dalej RODO) przyjmuję do wiadomości,
że:
1. Administratorem Danych Osobowych, które podałam/ podałem w niniejszym wniosku, jest:
a. Starosta Śremski z siedzibą przy ul. Mickiewicza 17, 63-100 Śrem; kontakt do inspektora
danych osobowych: pczk@powiat-srem.pl
b. Minister Cyfryzacji, mający siedzibę w Warszawie przy ul. Królewskiej 27, 00-060
Warszawa; kontakt do wyznaczonego inspektora danych osobowych: iod@mc.gov.pl.
2. Moje dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązku ustawowego. Podstawą prawną
przetwarzania moich danych będzie art. 6 ust. I pkt e RODO (przetwarzanie jest niezbędne do
wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władz
publicznej powierzonej administratorowi).
3. Odbiorcą danych osobowych, dotyczących spraw określonych we wniosku są podmioty określone
w przepisach prawa.
4. Moje dane osobowe nie zostaną przekazane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
5. Moje dane osobowe, dotyczące spraw określonych we wniosku, będą przechowywane do czasu
określonego w przepisach odrębnych.
6. Przysługują mi prawa: dostępu do dotyczących mnie danych oraz otrzymania ich kopii, sprostowania
(poprawiania) danych, usunięcia danych (zgodnie z uwarunkowaniami określonymi w art. 17
RODO), do ograniczenia przetwarzania danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,
wniesienia skargi do organu nadzorczego , o którym mowa w art. 4 pkt 21 RODO.
7. Dotyczące mnie dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji przez
Administratora Danych, w tym profilowaniu.
8. Podanie moich danych osobowych jest warunkiem ustawowym.
9. Wszelkie zmiany w treści wyżej zamieszczonych obowiązków informacyjnych Administratora
Danych Osobowych będą od dnia 25 maja 2018 roku dostępne na stronie internetowej: www.powiat-
srem.pl

Śrem, dnia ………………………………

(podpis)

Wyrażam zgodę na otrzymanie SMS na wskazany przeze mnie we wniosku nr telefonu w związku z
wdrożoną przez PWPW S.A. w Warszawie usługą powiadamiania o odbiorze dowodu rejestracyjnego.

Śrem, dnia ………………………………

(podpis)