.....................................................

Zarząd Dróg Powiatowych w Przemyślu

(miejscowość, data) Plac Dominikański 3
37-700 Przemyśl
tel. 166750025

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia kategorii I i _______ wypisów
(liczba)
na przejazd pojazdu nienormatywnego
na okres: miesiąca / 6 miesięcy / 12 miesięcy *)
Wnioskodawca: ____________________________________________________________
(imię i nazwisko / nazwa)
Adres: ____________________________________________________________________
Nr tel. ____________________________________, nr faksu: _______________________
NIP**___________________________ REGON **)_________________________________
PESEL **)______________________________
Wnoszę o wydanie zezwolenia na przejazd w terminie:
od ___________________ do_____________________
po drodze: __________________________________________________________________
(wpisać kategorię i numer drogi lub nazwę ulicy w miejscowości oraz odcinek drogi)

pojazdu nienormatywnego, (lub pojazdów nienormatywnych w liczbie ______) którego

(których):

1) wymiary oraz rzeczywista masa całkowita nie są większe od dopuszczalnych

2) naciski osi nie są większe od dopuszczalnych przewidzianych dla dróg, po których

mogą się poruszać pojazdy o dopuszczalnym nacisku pojedynczej osi napędowej do
11,50 t..

w celu umożliwienia dojazdu do/z*) : ___________________________________________

(wskazać miejsce, np. zakład pracy, posesja lub inny obiekt)

dla podmiotu _______________________________________________________________

(nazwa)
adres: _____________________________________________________________________

Dane osoby wyznaczonej przez wnioskodawcę do kontaktu: ___________________________________

(imię i nazwisko - tel.)

Załącznik: Dowód wniesienia opłaty za wydane zezwolenia

*) niepotrzebne skreślić
**)
O ile nadano

Proszę o zapoznanie się ze zgodą znajdującą się na drugiej stronie „Wniosku” dotyczącą danych
osobowych. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych i wyrażenie zgody na ich przetwarzanie jest
dobrowolne, ale zarazem potrzebne w celu rozpatrzenia podania, wniosku bądź też udzielenia odpowiedzi w
danej sprawie. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania i wyrażenia zgody na ich przetwarzanie,
a konsekwencją niepodania tych danych osobowych i nie wyrażenia zgody na ich przetwarzanie będzie
pozostawienie sprawy bez rozpatrzenia.

Zgoda na przetwarzanie danych

 Na podstawie art. 6 ust. 1 lit.a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy
95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119/1) wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu przez Administratora
Danych Osobowych- Dyrektora Zarządu Dróg Powiatowych w Przemyślu, Pl. Dominikański 3,
37-700 Przemyśl w celu określonym w niniejszym wniosku.

Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że wyrażoną zgodę mogę w każdym

czasie wycofać. Wycofanie zgody nie wpłynie na zgodność z prawem przetwarzania, którego
dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

………………………………………………………………………..
(miejscowość, data, imię i nazwisko)
Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia
2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy, że:
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Zarządu Dróg Powiatowych w Przemyślu
z siedzibą w Przemyślu, Pl. Dominikański 3, kod pocztowy: 37-700, tel. 16 675 00 25
Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie się odbywać na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a, c, e RODO
i w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego, wydanie zezwolenia na przejazd pojazdu
nienormatywnego - art. 64 Ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym – tekst jedn.
Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 z późn. zm., rozporządzenie Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki
Morskiej z dnia 22 czerwca 2012r. w sprawie zezwoleń na przejazd pojazdów nienormatywnych (Dz.U.
z 2012r., poz.764), rozporządzenie Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 28
marca 2012r. w sprawie wysokości opłat za wydanie zezwolenia na przejazd pojazdu nienormatywnego
(Dz.U. z 2012r., poz.366), zał. cz. IV – Ustawa dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. 2021,
poz.1923 t.j.)

W Zarządzie Dróg Powiatowych w Przemyślu został wyznaczony Inspektor Ochrony Danych Osobowych,
z którym może się PANI/PAN kontaktować w sprawie ochrony swoich danych osobowych.
Sposoby kontaktu:
1.adres korespondencyjny: Zarząd Dróg Powiatowych w Przemyślu, Pl. Dominikański 3, 37-700 Przemyśl
2. formularz kontaktowy dostępny na stronie www.zdpp.pl
3. tel/fax: 016 675 00 25 / 16 675 00 22

Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z zapisów

ustawy z dnia 14 lipca 1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz Rozporządzeniem
Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 roku w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych
rzeczowych wykazów akt.

Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, w określonych
szczególnych sytuacjach prawo do sprzeciwu, a w przypadku przetwarzania na podstawie wyrażonej zgody,
w określonych przypadkach, prawo do usunięcia danych osobowych.

Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Ochrony Danych Osobowych,
jeśli Pani/Pana zdaniem, przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana - narusza przepisy unijnego
rozporządzenia RODO.
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Brak podania danych osobowych
będzie skutkował brakiem możliwości realizacji zadań wynikających z przepisów prawa.
Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane innym organom i podmiotom wyłącznie na
podstawie obowiązujących przepisów prawa.
Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.