Starostwo Powiatowe w Kraśniku

Wydział Geodezji
tel. (81) 826 41 09, fax. (81) 826 41 50

WNIOSEK
O WPROWADZENIE ZMIANY W OPERACIE EWIDENCJI GRUNTÓW

Wnioskodawca: Kraśnik……………………

Nazwisko, Imię ……………………………………………………

Adres…………………………………………………………………..

Telefon………………………………………………………………..

PESEL…………………………………………………………………..

Zwracam się z wnioskiem o wprowadzenie zmiany/sprostowanie błędów/* wynikających

z załączonych dokumentów w danych objętych operatem ewidencji gruntów i budynków dotyczących działki/ek
dla:
1. miasta…………………………… obręb…………………………………….. nr działki……………..……………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. gminy……………………………. obręb…………………………………….. nr działki………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………. ...…….……………………………………………..
(podpis dzierżawcy) (podpis wnioskodawcy)

Do wniosku załączam:

1. Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości.

2. Dokumentację geodezyjną sporządzoną przez uprawnionego geodetę.
3. …………………………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………………….
 KLAUZULA INFORMACYJNA
DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Na podstawie przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia
2016 r. w sprawie ochrony danych osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie
danych osobowych zwane RODO) - (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) uprzejmie informuję, iż:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:
Starosta Kraśnicki z siedzibą:
23-204 Kraśnik, Al. Niepodległości 20,
2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – adres e:mail: abi@powiatkrasnicki.pl, adres do korespondencji:
Starostwo Powiatowe w Kraśniku, 23-204 Kraśnik, Al. Niepodległości 20,
3) Pani/ Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu:
 realizacji ustawowych zadań Urzędu- na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) ogólnego rozporządzenia o
ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
- tj. wykonywania przez Starostwo Powiatowe w Kraśniku-Wydział Geodezji- ustawowych zadań
publicznych, określonych w ustawie z dnia 5 czerwca 1998 r.
o samorządzie powiatowym oraz w innych regulacjach w szczególności w ustawie
z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne,
 w pozostałych przypadkach Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są na podstawie wyrażonej zgody
w zakresie i celu określonym w treści zgody- art. 6 ust.1 lit a) RODO.
4) odbiorcami Pani/ Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych
osobowych na podstawie przepisów prawa,
5) Pani/ Pana dane będą przechowywane w czasie określonym przepisami prawa zgodnie z instrukcją
kancelaryjną, oraz w przypadku wyrażonej przez Panią/Pana zgody w zakresie i celu określonym w treści zgody
do momentu jej wycofania,
6) posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich
sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania,
prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem
przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed ich cofnięciem / Rozdział III RODO – Prawa osoby,
której dane dotyczą/,
7) ma Pani/ Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego- Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych,
8) podanie danych osobowych w zakresie wynikającym z przepisów prawa jest obligatoryjne a w pozostałym
zakresie dobrowolne,
9) Ponadto informuję, iż w związku z przetwarzaniem Pani/ Pana danych osobowych nie podlega Pani/ Pan
decyzjom, które opierają się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym
stanowi art. 22 RODO.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27
kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w
sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE -zwane RODO, (Dz. Urz. UE.
L z 2016 r. Nr 119, str. 1) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Starostwo
Powiatowe w Kraśniku w zakresie numeru telefonu w celu przekazywania przez Urząd istotnych informacji
związanych z prowadzonym postępowaniem. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wycofać powyższą
zgodę w dowolnym momencie poprzez złożenie pisemnego oświadczenia. Dane będą mogły być przetwarzane
do czasu wycofania zgody.

…………………………………………
(podpis Wnioskodawcy)