……………………………………………….

Imię i Nazwisko/Nazwa firmy

……………………………………..………...
Adres zamieszkania/siedziba

……………………………………..………...

….....................................................................
Pesel/data urodzenia

Oświadczenie o braku tablic rejestracyjnych

pojazdu sprowadzonego z zagranicy

Oświadczam, iż pojazd marki …………………………………...…………..

o numerze identyfikacyjnym ……...……………………...…………………

□ Został sprowadzony bez tablic rejestracyjnych*

□ Tablice rejestracyjne w/w pojazdu zostały zwrócone do organu
rejestrującego państwa, z którego pojazd został sprowadzony *

……………………………....……………
Data i podpis składającego oświadczenie

______________________
* Właściwą opcję zakreślić