………….

……………………………… ………………………………
(miejscowość i data)

………………………………………….
(imię, nazwisko zbywcy pojazdu)

………………………………………….
(adres zbywcy pojazdu)

………………………………………….
(nr PESEL/REGON zbywcy pojazdu)

Starostwo Powiatowe
w Słubicach
Wydział Komunikacji i Dróg

ZAWIADOMIENIE
o zbyciu pojazdu
Na podstawie art. 78 ust. 2 pkt. 1 ustawy z dnia 20 czerwca z 1997 r. - Prawo o ruchu
drogowym (t. j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1260 z późn.zm.) zawiadamiam o zbyciu pojazdu:

1. Rodzaj pojazdu…...……………………………………………………………………….
2. Marka, typ, model……..…………………………………………………………………..
3. Numer rejestracyjny…...…………………………………………………………………..
4. Imię i nazwisko/ Nazwa nabywcy………………………………………………………..
…..……………………………………………………………………………………………..
PESEL/REGON* nabywcy…………………………………………………………………..
Adres nabywcy………………………………..…………………….………………………..
………………………………………………………………………………………………....
Załączam dokument przenoszący prawo własności:...…………………………………………
(podać rodzaj dokumentu, datę, numer np. umowa kupna/sprzedaży, darowizny, zamiany, rachunek, faktura itp.)

……………………………………………………………………………………………………………………………………

z dnia …………………………………………….

…………………………………………...
(podpis)
UWAGA:
Jednocześnie oświadczam, że działam za zgodą większości współwłaścicieli.

…………………………………………...
(podpis)
Potwierdzenie przyjęcia zawiadomienia
z załącznikiem pod nr …………../……

…………………………………………….
(data, pieczęć, podpis)

* REGON podaje się, gdy zbywcą jest podmiot gospodarczy.