…………………………………………………………

………………….……………………………
(imię i nazwisko) (miejscowość, data)

…………………………………………………………
(adres zamieszkania)

…………………………………………………………
(numer PESEL)

…………………………………………………………..…

………………………………………………………………

………………………………………………………………
(nazwa i adres przewoźnika)

WNIOSEK O UCHYLENIE MANDATU

Wnoszę o uchylenie mandatu serii …………………………………….. numer ………………….

…………………, nałożonego na mnie w dniu ………………………………………. w pojeździe

…………………………. o numerze……………………, za wykroczenie polegające na

……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………….

Niniejsze odwołanie uzasadniam:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………….

……………………………………………..
 (podpis)

Załączniki:
 kserokopia mandatu serii ................... nr ……………………………..……………………………..
 zaświadczenie o ……………………………………………..
…………………………………………..……….
(na przykład o stanie zdrowia psychicznego)

Wzór przygotowany przez www.super-pozyczka.pl