..................................

data i miejscowość

...................................
...................................
...................................
dane Zakładu Ubezpieczeń

...................................
...................................
...................................
dane poszkodowanego

Wniosek o udostępnienie akt szkodowych

Niniejszym wnoszę na podstawie art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności
ubezpieczeniowej o udostępnienie dokumentów znajdujących się w aktach szkody nr . . . . . . . . . . . . . .

likwidowanej przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( nazwa zakładu ubezpieczeń )
dotyczących . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wnoszę o udostępnienie kopii wszelkich dokumentów, fotografii, korespondencji oraz innych

materiałów związanych z powyższą szkodą.

...................................
Z poważaniem