Dane osobowe

NAZWISKO…………………………………………………………………………………………………………………………………..

IMIĘ…………………………………………………………......... DRUGIE IMIĘ……………………………………………………

PESEL………………………………………………………………. NR DOK. TOŻSAMOŚCI……………………………………..

NIP……………………………………………………………………

IMIĘ OJCA………………………………………………………… IMIĘ MATKI……………………………………………………..

DATA URODZENIA……………………………………………. MIEJSCE URODZENIA……………………………………....

URZĄD SKARBOWY……………………………………………………………………………………………………………………….

NFZ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Adres zamieszkania

KOD POCZTOWY……………………………………………… MIASTO…………………………………………………………..

ULICA……………………………………………………………… NR DOMU………….. NR MIESZKANIA………………

WOJEWÓDZTWO……………………………………………. GMINA…………………………………………………………..

POWIAT……………………………………………………….…. POCZTA………………………………………………………….

UCZELNIA………………………………………………………………………………… NR LEGITYMACJI…………………..

TELEFON………………………………………………………… E-MAIL……………………………………………………………

NR RACHUNKU BANKOWEGO……………………………………………………………………………………………………..

NAZWA BANKU……………………………………………………………………………………………………………………………

A) Jestem pełnoletnim uczniem gimnazjum, szkoły ponadgimnazjalnej, szkoły

ponadpodstawowej lub studentem oraz nie ukończyłem i w czasie trwania umowy nie
ukończę 26-ego roku życia: TAK/NIE
B) Jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę i otrzymuję co najmniej minimalne
wynagrodzenie ze stosunku pracy lub jestem zatrudniony na podstawie umowy zlecenia i z
tego tytułu podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu emerytalnemu oraz rentowemu, lub
prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą i przedmiot niniejszej umowy jest inny niż
przedmiot prowadzonej działalności. Jednocześnie nie wnoszę o objęcie dobrowolnym
ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym: TAK/NIE
C) Mam ustalone prawo do renty / emerytury: TAK/NIE