OŚWIADCZENIE

DO CELÓW PODATKOWYCH I UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

(WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI)

1. Nazwisko………………………............................Imiona…………………………………
2. Data urodzenia…………………………Miejsce urodzenia……………………………….
3. Imię ojca……………………………….. Imię matki………………………………………
4. PESEL……………………Obywatelstwo………………………Rezydent / Nierezydent*
5. Adres zamieszkania:
Kraj………………………….Województwo……………………………………………….
Powiat………………………... Gmina………………………………………………………
Miejsce zamieszkania…………………………..ul./os………………………………………
Kod pocztowy……………………………..Poczta…………………………………………..
Nr telefonu…………………………………….
6. Nazwa banku i nr rachunku bankowego na który należy przekazać wynagrodzenie
……………………………………………………………………………………………………
7. Urząd skarbowy( nazwa i dokładny adres)…………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
8. Jestem zatrudniony(a) w (nazwa zakładu pracy)……………………………………………..
Ze stosunku pracy otrzymuję wynagrodzenie niższe/równe/wyższe* od najniższego wynagrodzenia.
Jeżeli wyższe lub równe to wnoszę /nie wnoszę* o dobrowolne ubezpieczenie emerytalne i rentowe z
tytułu wykonywania pracy na podstawie zawartej umowy zlecenia
9. Jestem/nie jestem* uczniem: nazwa szkoły…………………………………………………………
10. Jestem/nie jestem* studentem: nazwa uczelni………………………………………………………
11. Jestem/ nie jestem* emerytem: nr emerytury…………………………………………………...
12. Jestem/ nie jestem* rencistą: nr renty…………………………………………………………...
Okres na jaki ustalono inwalidztwo…………………………………………………………………..
13. Przebywam na urlopie bezpłatnym tak/nie*…………………………………………………….
14. Jestem/ nie jestem* zatrudniony na umowę zlecenie
z miesięczną podstawą niższą/równą (2.800,00 zł brutto) lub wyższą* niż minimalne wynagrodzenie.
Okres na jaki umowa została
zawarta………………………………………………………………………………….
Jeżeli wyższe lub równe to wnoszę /nie wnoszę* o dobrowolne ubezpieczenie emerytalne i rentowe z
tytułu wykonywania pracy na podstawie zawartej umowy zlecenia.
15. Nie prowadzę działalności gospodarczej/ Prowadzę działalność gospodarczą*, z której opłacam
składki na ubezpieczenia społeczne tak/nie*
Przedmiot umowy jest związany z tą działalnością tak/nie*
16. Jestem członkiem NFZ(podać nazwę)………………………………………………………..
17. Wnoszę/nie wnoszę* o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym
18. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia zleceniodawcy o wszystkich zaistniałych
zmianach.

…………………………… …………………………………….
(data) (podpis zleceniobiorcy)
*Niepotrzebne skreślić
Proszę o właściwe wskazanie punktu 4 (dane są niezbędne do właściwego wypełnienia PIT-11, w
przypadku Nierezydenta należy podać:
 kraj inny niż Rzeczypospolita Polska oraz adres zamieszkania za granicą ,
 Zagraniczny numer służący identyfikacji dla celów podatkowych lub ubezpieczeń społecznych
uzyskany w państwie w którym podatnik ma miejsce zamieszkania. W przypadku braku takiego
numeru należy podać rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość podatnika uzyskanego
w tym państwie. Dodatkowo kod kraju wydania dokumentu powinien być zgodny z krajem adresu
zamieszkania.

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie deklaracji PIT-11 drogą elektroniczną.

Deklarację proszę przesłać na adres e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jednocześnie zobowiązuję się do informowania Pracodawcy o zmianach adresu poczty
elektronicznej, na który chciałbym/chciałabym otrzymywać PIT-11, a także o przypadku gdy
nie otrzymałem/nie otrzymałam drogą elektroniczną w terminie swojego PIT-11.

............................