Cudotwórnia Sp. z o.o.

Ul. Orląt Lwowskich 93

41-208 Sosnowiec
NIP: 6443519388

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

Umowa zlecenie/o dzieło

/Proszę o czytelne wypełnienie DRUKOWANYMI LITERAMI/

1. Imię (+drugie imię) i nazwisko: ....................................................................................................
1.1. nazwisko rodowe: ...........................................................................................................
1.2. imiona rodziców: matka ……………………………… ojciec ......................................
1.3. nazwisko rodowe matki: ................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia: .............................................................................................................

3. Obywatelstwo: .................................................................................................................................
4. Miejsce zameldowania: ................................................................................................................
5. Adres zamieszkania: .......................................................................................................................
6. Adres do korespondencji: ............................................................................................................
7. Telefon: .............................................................................................................................................
8. E-mail: ................................................................................................................................................
9. Urząd Skarbowy: .............................................................................................................................
10. Oddział NFZ: ...................................................................................................................................................................
11. Numer ewidencyjny (PESEL): ………………………………………………….……………….

12. NIP (jeśli posiada): ……………..…………………………………………………………….......

13. Stan cywilny: ………………………………………………………………………………………………

14. Numer rachunku bankowego do wypłaty wynagrodzenia

………………………………………………………………………………………………………….

15. Osoba ,którą należy zawiadomić w razie wypadku (imię, nazwisko, adres, telefon, e-mail):
……………………………………………………………………………………………………………….………
16. Osoby do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym w ramach zawieranej umowy:
Nazwisko i imię PESEL Pokrewieństwo*) Czy pozostaje we Stopień
wspólnym niepełnosprawności**
gospodarstwie )

domowym?

*Pokrewieństwo: małżonek (01); dziecko własne, przysposobione lub drugiego małżonka (11); wnuk lub dziecko obce przyjęte na
wychowanie (również w ramach rodziny zastępczej) (21);matka (30);ojciec (31); macocha (32); ojczym (33); babka(40); dziadek(41); osoby
przysposabiające osoby ubezpieczone (50); inni krewni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym
**) Stopień niepełnosprawności: brak(0); lekki(1); umiarkowany(2); znaczny(3).
17. Jestem/Nie jestem* zatrudniona/y na umowę o pracę/zlecenie* w firmie …………………………z
siedzibą w …………………………………… przy ul. ……………………….. w
…………………………………wymiarze czasu pracy.

Otrzymuję z tytułu w/w umowy o pracę wynagrodzenie w kwocie wyższej/niższej* od 2600,00 zł

brutto miesięcznie.

18. Oświadczenie dla celów określenia kodu tytułu ubezpieczenia społecznego.

18.1. Oświadczam, że jestem / nie jestem studentem.*) ***)
18.2. Oświadczam, że w stosunku do mojej osoby (Właściwe zaznaczyć [X]):
[ ] Orzeczono stopień niepełnosprawności (jeśli orzeczono, prosimy dołączyć kserokopię
decyzji Powiatowej Komisji ds. Orzekania o Niepełnosprawności lub inne dokumenty
potwierdzające tę okoliczność):
[ ] Lekki
[ ] Znaczny
[ ] Umiarkowany
[ ] który ma charakter (wypełniać, jeżeli stopień orzeczono):
[ ] Stały
[ ] Okresowy do dnia ……………………………………………………………………..
[ ] Nie orzeczono stopnia niepełnosprawności

18.3. Ponadto oświadczam, że (Właściwe zaznaczyć [X]):

[ ] Posiadam orzeczone prawo do renty, z tytułu ……………..………….……………, nr decyzji
………………………….………………….….**, z dnia …………………..………… Inspektorat
ZUS w ……………………………….…………………………..
[ ] Posiadam orzeczone prawo do emerytury, nr decyzji ……….………………..**, z dnia
……………………………..………… Inspektorat ZUS w ………………….…………..
[ ] Nie posiadam wyżej wymienionych praw

19. Oświadczam, że pozostaję / nie pozostaję* w rejestrze bezrobotnych i poszukujących pracy.

20. Oświadczam, że prowadzę/nie prowadzę jednoosobowej działalności gospodarczej.
21. Oświadczam, że ww. dane osobowe są zgodne z dowodem osobistym seria …………………..
nr………………………….. wydanym przez …………………………………….. w …………………….
……………………
albo innym dowodem tożsamości ……………………………………………………………………..

W przypadku zmiany danych mających wpływ na właściwe wykonywanie przez Zleceniodawcę

swoich zobowiązań wynikających z zawartej umowy zobowiązuje się go o nich poinformować
niezwłocznie po ich zaistnieniu.

PODPIS
*niepotrzebne skreślić
** należy dołączyć kopie decyzji
*** należy dołączyć ksero legitymacji studenckiej lub zaświadczenie z uczelni