KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UMOWA CYWILNOPRAWNA

Strona 1/2

1. Imi (imiona) i nazwisko: ............................................................................................................................

a) nazwisko rodowe: ..............................................................................................................................
2. Data urodzenia: ......................................... Miejsce urodzenia: .................................................................
3. Obywatelstwo: ...................................... 4. Imiona rodzicw .................................................................
5. PESEL: ....................................................... 6. NIP: ..................................................................................
7. Dokument tosamoci (seria i nr) . .
8. Adres zameldowania: ulica ................................................. nr domu ................. nr lokalu .......................
Kod . Miejscowo Poczta ...
Gmina Powiat Wojewdztwo: ...
Telefon: .........................................................................................................................................................
Adres zamieszkania ( jeeli rny): ...............................................................Kod......................................
Adres do korespondencji (jeeli rny):..............................................................Kod.....................................
9. Adres Urzdu Skarbowego ........................................................................................................................
10. Owiadczenie dla celw ZUS:

wypeni

obowizkowo

wszystkie

punkty

zaznaczajc

prawidow

odpowied

jestem / nie jestem

uczniem / studentem do 26 roku ycia

jestem / nie jestem zatrudniony w innej firmie na umow o prac z wynagrodzeniem co najmniej
rwnym minimalnemu krajowemu wynagrodzeniu, prosz poda:
wymiar etatu Nazwa Firmy
jestem / nie jestem zatrudniony w innej firmie na umow zlecenia i podlegam z tego tytuu
ubezpieczeniom spoecznym, w zwizku z tym rezygnuj z dobrowolnego ubezpieczenia spoecznego
z tytuu umowy zawartej z KSM POLSKA Sp. z o.o.
prowadz / nie prowadz dziaalnoci gospodarczej i z tego tytuu odprowadzam / nie odprowadzam
skadki na ubezpieczenie spoeczne
jestem / nie jestem

Klh QM

emerytem / rencist

Nr ident.: KSM-PL-AD/F 005/A 2.1/01

Sprawdzono: LMS

Zwolniono: GF

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UMOWA CYWILNOPRAWNA

Strona 2/2

wnosz / nie wnosz o objcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym z tytuu umowy
zlecenia zawartej z KSM POLSKA Sp. z o.o.
11. Owiadczenie dla UP:

nie pozostaj w rejestrze bezrobotnych,

pozostaj w rejestrze bezrobotnych prowadzonych przez Rejonowy Urzd Pracy w: ...

pod numerem od dnia

z prawem / bez prawa do zasiku.*
Jednoczenie owiadczam, e zostaem uprzedzony o obowizku niezwocznego zawiadomienia
waciwego Urzdu Pracy o tym, e pozostajc w rejestrze bezrobotnych podjem zatrudnienie oraz
o tym, e brak takiego zawiadomienia zagroone jest kar grzywny (Art. 63 ust. 3 ustawy o zatrudnieniu
i przeciwdziaaniu bezrobociu).
Art. 233 1 Kodeksu Karnego
Kto, skadajc zeznanie majce suy za dowd w postpowaniu sdowym lub w innym
postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd podlega karze pozbawienia
wolnoci do lat 3.
12. Narodowy Fundusz Zdrowia: ....................................................................................................................
13. Nazwa banku, oddzia i nr rachunku bankowego, na ktry ma by przekazywane wynagrodzenie
.......................................................................................................................................................

Owiadczam, e powysze dane zawarte w kwestionariuszu s zgodne ze stanem faktycznym

i skadam je pod odpowiedzialnoci karn za zoenie owiadczenia niezgodnego z prawd.
Jednoczenie zobowizuj si do niezwocznego poinformowania KSM POLSKA Sp. z o.o.
o zaistniaych zmianach.

Podpis

*) niepotrzebne skreli

Klh QM

Nr ident.: KSM-PL-AD/F 005/A 2.1/01

Sprawdzono: LMS

Zwolniono: GF