...............................................................

miejscowość, data

Oświadczenie pełnoletniego członka rodziny wnioskodawcy

składającego Oświadczenie o dochodach lub Wniosek o zapomogę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych członków rodziny,
nad którymi sprawuję pieczę, wymienionych w Oświadczeniu o dochodach złożonym na po-
trzeby prowadzonego postępowania o udzielenie pomocy materialnej lub miejsca w Domu
Studenckim w Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, lub wskazywanych
we wniosku o przyznanie zapomogi, zgodnie z art. 86 ust. 1 pkt. 1, 3 i 8 oraz art. 104 ustawy
z dnia 20 lipca 2018 roku – Prawo szkolnictwie wyższym i nauce (Dz.U. z 2021 r. poz. 478,
z późn. zm.).
Znane mi są zasady ochrony danych osobowych na UAM, zamieszczone w serwisie Uczelni
na stronie https://odo.amu.edu.pl/KnowledgeBase#50

1. ............................................................... ...............................................................
imię i nazwisko podpis

2. ............................................................... ...............................................................
imię i nazwisko podpis

3. ............................................................... ...............................................................
imię i nazwisko podpis

4. ............................................................... ...............................................................
imię i nazwisko podpis

5. ............................................................... ...............................................................
imię i nazwisko podpis

6. ............................................................... ...............................................................
imię i nazwisko podpis

7. ............................................................... ...............................................................
imię i nazwisko podpis