Deklaracja Członkowska

Ja, niżej podpisany/podpisana deklaruję przystąpienie w poczet członków Partii .Nowoczesna.

Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się ze statutem Partii .Nowoczesna oraz zobowiązuję się do
przestrzegania jego zapisów.

Imię i nazwisko: .........................................................................................................................................................

Data urodzenia (dd-mm-rrrr) i miejsce: ….…-….…-…….…… w.............................................................................

numer PESEL:

Adres (ulica, nr domu/mieszkania, miasto, kod pocztowy):..................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Telefon kontaktowy:............................................ e-mail..........................................................................................

Wykształcenie:................................................................ Kierunek: ........................................................................

Zawód/Stanowisko: ........................................................ Miejsce pracy: ...............................................................

Znajomość języków i stopień zaawansowania (podstawowy, zaawansowany, biegły):

1. ……………………………………………………………………………………………………………………….…
2. ……………………………………………………………………………………………………………………….…
Uprzednia i obecna przynależność do innych organizacji i partii (data wstąpienia i rezygnacji):
1. ……………………………………………………………………………………………………………………….…
2. ……………………………………………………………………………………………………………………….…

…………………………………………….…
podpis i data

Wyrażam zgodę na: Nie wyrażam zgody na: *

na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych Nowoczesną z siedzibą w Warszawie,
ul. Nowogrodzka do realizacji celów statutowych realizowanych przez partię Nowoczesna. Podaję dane
osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli
informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do
treści swoich danych i prawie ich poprawiania.

*zaznacz właściwe

Rekomenduję do przyjęcia w poczet członków Partii Nowoczesna:

...................................................................... ...............................................................................
podpis i data podpis i data

......................................................................
podpis data

Potwierdzam przyjęcia w poczet członków Partii Nowoczesna przez Zarząd Regionu:

 .............................................................
podpis i data

Klauzula informacyjna

W związku z rozpoczęciem stosowania z dniem 25 maja 2018 r. Rozporządzenia Parlamentu

Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób
fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego
przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwane dalej
„Rozporządzeniem”) informujemy, iż od dnia 25 maja 2018 r. będą Pani/Panu przysługiwały
określone poniżej prawa związane z przetwarzaniem przez Nowoczesną Pani/Pana danych
osobowych.

Ponadto, na podstawie art.13 Rozporządzenia informujemy, iż od dnia 25 maja 2018r.

aktualne będą poniższe informacje i zasady związane z przetwarzaniem Pani/Pana danych
osobowych przez Nowoczesną:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Nowoczesna, z siedzibą w Warszawie

pod adresem ul. Nowogrodzka 12/4, 00-511 Warszawa, adres e-mail:
biuro@nowoczesna.org.

2. Funkcjonujący dotąd w Nowoczesnej Administrator Bezpieczeństwa Informacji staje się

Inspektorem Ochrony Danych Osobowych, z którym można skontaktować się pod adresem
e-mail: biuro@nowoczesna.org.

3. Nowoczesna przetwarza dane osobowe w celach:

1. Informowania o działalności Nowoczesnej, w tym w przekazywania tzw. Newslettera
Nowoczesnej,
2. Wewnętrznych celów administracyjnych.

4. W związku z przetwarzaniem danych w celach wskazanych w punkcie poprzedzającym,

Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom
odbiorców danych osobowych, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu
Nowoczesnej na podstawie zawartej z Nowoczesną umowy powierzenia przetwarzania
danych osobowych.

5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celów
przetwarzania tj. przez okres do czasu wycofania przez Panią/Pana zgody na takie
przetwarzanie.

6. Aby efektywnie realizować cele przetwarzania Pani/Pana dane osobowe mogą być
przetwarzane odbywać się w sposób zautomatyzowany, co może wiązać się ze
zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji, w tym z profilowaniem.

7. W przypadkach, w których przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się na podstawie art.

6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia, tj. zgody na przetwarzanie danych osobowych, przysługuje
Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z
prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
8. W przypadkach uznania, iż przetwarzanie przez Nowoczesną Pani/Pana danych
osobowych narusza przepisy Rozporządzenia, przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia
skargi do organu nadzorczego.