Dane osobowe:

Imię i nazwisko: ..........................................................................................................................

Data urodzenia: ...........................................................................................................................
PESEL: ..........................................................................................................................................
Adres: ...........................................................................................................................................
Telefon do Rodziców: ..................................................................................................................

Informacje rodziców o dziecku:

1. Dziecko jest uczulone: TAK, NIE (na co?, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu)

......................................................................................................................................................
2. Dziecko nosi (właściwe podkreślić): okulary, soczewki kontaktowe, aparat ortodontyczny, wkładki
ortopedyczne, ma podwyższony obcas buta, inne aparaty

......................................................................................................................................................
3. Dziecko zażywa stale leki, jakie? Z jaką częstotliwością?

......................................................................................................................................................
4. Inne uwagi o zdrowiu dziecka:

......................................................................................................................................................

Wyrażamy zgodę na udział naszego dziecka w biwaku jesiennym organizowanym przez 7. SDD „Invicti” w
ZS w Podgrodziu, w terminie 8-10.02.2019r. Koszt 45 zł. Zgadzamy się również na przeprowadzenie
zabiegów ratujących życie naszego dziecka podczas biwaku, jeśli zajdzie taka potrzeba.

........................................... ..................................................
miejscowość, data podpisy OBOJGA rodziców/opiekunów

Dane osobowe:

Imię i nazwisko: ..........................................................................................................................

Data urodzenia: ...........................................................................................................................
PESEL: ..........................................................................................................................................
Adres: ...........................................................................................................................................
Telefon do Rodziców: ..................................................................................................................

Informacje rodziców o dziecku:

1. Dziecko jest uczulone: TAK, NIE (na co?, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu)

......................................................................................................................................................
2. Dziecko nosi (właściwe podkreślić): okulary, soczewki kontaktowe, aparat ortodontyczny, wkładki
ortopedyczne, ma podwyższony obcas buta, inne aparaty

......................................................................................................................................................
3. Dziecko zażywa stale leki, jakie? Z jaką częstotliwością?
......................................................................................................................................................
4. Inne uwagi o zdrowiu dziecka:

......................................................................................................................................................

Wyrażamy zgodę na udział naszego dziecka w biwaku jesiennym organizowanym przez 7.SDD „Invicti” w
ZS w Podgrodziu, w terminie 8-10.02.2019r. Koszt 45 zł.Zgadzamy się również na przeprowadzenie
zabiegów ratujących życie naszego dziecka podczas biwaku, jeśli zajdzie taka potrzeba.

........................................... ..................................................
miejscowość, data podpisy OBOJGA rodziców/opiekunów

Dane osobowe:

Imię i nazwisko: ..........................................................................................................................

Data urodzenia: ...........................................................................................................................
PESEL: ..........................................................................................................................................
Adres: ...........................................................................................................................................
Telefon do Rodziców: ..................................................................................................................

Informacje rodziców o dziecku:

1. Dziecko jest uczulone: TAK, NIE (na co?, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu)

......................................................................................................................................................
2. Dziecko nosi (właściwe podkreślić): okulary, soczewki kontaktowe, aparat ortodontyczny, wkładki
ortopedyczne, ma podwyższony obcas buta, inne aparaty

......................................................................................................................................................
3. Dziecko zażywa stale leki, jakie? Z jaką częstotliwością?

......................................................................................................................................................
4. Inne uwagi o zdrowiu dziecka:

......................................................................................................................................................

Wyrażamy zgodę na udział naszego dziecka w biwaku jesiennym organizowanym przez 7. SDD „Invicti” w
ZS w Podgrodziu, w terminie 8-10.02.2019r. Koszt 45 zł. Zgadzamy się również na przeprowadzenie
zabiegów ratujących życie naszego dziecka podczas biwaku, jeśli zajdzie taka potrzeba.

........................................... ..................................................
miejscowość, data podpisy OBOJGA rodziców/opiekunów