OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY

(UMOWA O DZIEŁO)

DANE ZLECENIOBIORCY:

Imiona i nazwisko.............................................................Nazwisko rodowe......................................

Imiona rodziców....................................................................................................................................

Data urodzenia.....................................Miejsce urodzenia..................................................................

Adres......................................................................................................................................................

PESEL............................................................. NIP........................................................................

TELEFON.............................................................................................................................................

Urząd Skarbowy (nazwa).....................................................................................................................

Kasa Chorych (nazwa)..........................................................................................................................

Urząd Pracy (proszę podać adres – dotyczy osób bezrobotnych zarejestrowanych w U. P.)

................................................................................................................................................................

Okres umowy od ..... ...... .......... do ....... ....... ............

Oświadczam, że w czasie wykonywania umowy zlecenia zawartej z firmą:

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

I. zatrudniony/ na jestem – TAK / NIE (jeśli tak proszę podać nazwę zakładu pracy)

................................................................................................................................................................
wynagrodzeniem miesięcznym wyższym od minimalnego (2800 zł brutto)

II. objęty / a jestem ubezpieczeniami społecznymi z innego tytułu TAK / NIE

(jeśli tak proszę podać z jakiego np. Działalność gospodarcza, emerytura, renta)
................................................................................................................................................................

gdzie miesięczna podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalno – rentowe jest

wyższa / niższa od minimalnego wygrodzenia.

III. Jestem studentem TAK / NIE (jeśli tak proszę podać nazwę uczelni)

................................................................................................................................................................

Wnoszę / Nie wnoszę o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym z tytułu w/w
umowy (dotyczy osób, które zaznaczyły TAK w pkt I lub II).

...................................................... , dn. ..............................

podpis zleceniobiorcy