Miejscowość: .......................................Data: ................................

imię i nazwisko: .......................................................................

pesel: ........................................................................

adres zamieszkania: .....................................................................

.........................................................................

.........................................................................

OŚWIADCZENIE

Ja ..................................................................................niżej podpisany oświadczam,

że podałem Panu Adamowi Łoś w trakcie przeprowadzaniu audytu dane dotyczące
parametrów technicznych budynku niezbędne do wykonania świadectwa charakterystyki
energetycznej.

Świadomy odpowiedzialności karnej i cywilnej za podanie nieprawdziwych informacji

oświadczam, iż wszystkie podane przeze mnie w ankiecie dane są zgodne ze stanem
faktycznym.

Podpis.....................................................................................