………………….....…..……………….

(miejscowość, data)

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisana/ny ……………………………………………………..…………………… legitymująca/cy się

dowodem osobistym serii ……………………………………., o numerze ………………………………,

zamieszkała/ły pod adresem …………………………………………………………………………….oświadczam,

że:

1. korzystam z pełni praw publicznych,

2. nie byłam/em skazana/ny prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo,

3. nie byłam/em skazana/ny prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo

skarbowe.

…………………………………………
(podpis)

Pobrano z www.jakiwniosek.pl