FORMULARZ ZGŁOSZENIA DO ZUS

REGISTRATION FORM TO SOCIAL INSURANCE INSTITUTION

Nazwisko/ Last name:

Imię (imiona)/ First name (names):

Nr ewidencyjny PESEL/ Personal identification no.

PROSZĘ O ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIA NIŻEJ WYMIENIONYCH CZŁONKÓW

RODZINY/ REQUEST THE BELOW MENTIONED MEMBERS OF THE FAMILY BE
REGISTERED FOR INSURANCE PURPOSES:

A
1. Imię (imiona) i nazwisko/Names(s) and last name: ………………………………….…………….
2. Data zgłoszenia do ubezpieczenia/ Date of registration for insurance purposes ………………….
3. Data Urodzenia/ Date of birth: ………………….
4. Ne ewidencyjny PESEL/Personal identification number: ………………….
5. Stopień pokrewieństwa: (np. mąż, żona, syn, córka)/Degree of consanguity (e.g. husband, wife, son, doughter):
………………….
6. Czy członek rodziny posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności / Does the member of the family have a
disability degree certificate? TAK/ YES / NIE/NO*
Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym / Does the member of the family stay in the
common household with you? TAK/ YES / NIE/NO*
Adres zamieszkania zgłaszanego członka rodziny/ Address of residence of the family member being registered for
insurance purposes:
Miejscowość/ City: ………………………………. Kod pocztowy/ Postal code : ………………………….
Ulica/Street: …………………………………… Nr domu/ building no: ………….. Nr lokalu/ Apartament no: ……....…
Gmina /Municipality: …………………………………… Województwo/ Region: ……………………………………

B
1. Imię (imiona) i nazwisko/Names(s) and last name: ………………………………….…………….
2. Data zgłoszenia do ubezpieczenia/ Date of registration for insurance purposes ………………….
3. Data Urodzenia/ Date of birth: ………………….
4. Ne ewidencyjny PESEL/Personal identification number: ………………….
5. Stopień pokrewieństwa: (np. mąż, żona, syn, córka)/Degree of consanguity (e.g. husband, wife, son, doughter):
………………….
6. Czy członek rodziny posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności / Does the member of the family have a
disability degree certificate? TAK/ YES / NIE/NO*
Czy członek rodziny pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym / Does the member of the family stay in the
common household with you? TAK/ YES / NIE/NO*
Adres zamieszkania zgłaszanego członka rodziny/ Address of residence of the family member being registered for
insurance purposes:
Miejscowość/ City: ………………………………. Kod pocztowy/ Postal code : ………………………….
Ulica/Street: …………………………………… Nr domu/ building no: ………….. Nr lokalu/ Apartament no: …....……
Gmina /Municipality: …………………………………… Województwo/ Region: ……………………………………

Oświadczam, że dane potrzebne do zgłoszenia zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym/
I declare that the above information was provided in accordance with the factual and legal circumstances.

............................................................................ …………………………………………………………
data/ date podpis pracownika/ employee signature

*niepotrzebne skreślić/ delete as appropriate