OŚWIADCZENIE O ZDARZENIU

UCZESTNIK ZDARZENIA

Data powstania zdarzenia:

Imię i nazwisko/ nazwa firmy:

PESEL/REGON/NIP:

Adreszamieszkania /siedziba firmy

te.efon/mail:

Marka pojazdu/model:

Numer rejestracyjny:

Ubezpieczyciel:

Polisa (seria i numer):

Data ważności polisy:

Dokładny opis zdarzenia:

…................................ ….......................... ….........................

(imię i nazwisko) (Data) (Podpis)

POSZKODOWANY
Polska Spółka Gazownictwa sp. z o.o.
ul. Wojciecha Bandrowskiego 16
33-100 Tarnów

Nazwa i adres jednostki organizacyjnej w której wystąpiła szkoda: Polska

Spółka Gazownictwa Sp. z o.o.
Oddział Zakład Gazowniczy w Szczecinie
ul. Tama Pomorzańska 26
70-030 Szczecin
Oddział Zakład Gazowniczy w Szczecinie
ul. Tama Pomorzańska 26
70-030 Szczecin

Uszkodzone mienie:

…................................ ….................................. ….............................

(Imię i nazwisko) (Data) (Podpis)