……………………………………. ……………………….

, dnia …………………………
…………………………………….
…………………………………….
Dane przedstawiciela ustawowego
/opiekuna dziecka

Zgoda przedstawiciela ustawowego/opiekuna dziecka na

wykonywanie przez dziecko pracy lub innych zajęć zarobkowych

Będąc przedstawicielem ustawowym/opiekunem małoletniego

……………………………………………………………………………………….., ur. …………………………………
w …………………………………, zam. …………………………………………………………………….., nr PESEL
…………………………………., ucznia klasy ………………….., szkoły ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………...……,
(nazwa szkoły, do któ rej dziecko uczęszcza)
wyrażam zgodę na wykonywanie przez niego na podstawie umowy o pracę/umowy
cywilnoprawnej* pracy/zajęć zarobkowych*, polegającej/cych na:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...……………………,
świadczonych na rzecz ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
(dane podmiotu, na rzecz któ rego praca/zajęcia zarobkowe będą wykonywane)
w okresie od …………………………… do …………………………… r.

……………………………………………………………………..
Podpis przedstawiciela ustawowego/opiekuna dziecka

*niepotrzebne skreślić.