Poz.

606

WZÓR

……………………………………………
numer identyfikacyjny

i – do
–

……………………………………………

……………………………………………………………………

1.
2. (Dz. U. z 2023 r. poz. 171, ze zm.), zwanej
 Poz. 606

Nazwisko

seria numer

.…………………………………………………………………………………………………………………………...

do 10 tys. do 100 tys. do 500 tys.

kod -

ulica
nr domu/lokalu
powiat

kod -

ulica
nr domu/lokalu
powiat

kod -

ulica
nr domu/lokalu
 Poz. 606

Telefony

(wraz z numerem kierunkowym)

-mail**: ……………………………………………………………………………………………………………

studia studia jednolite

studia
funkcjonowania Policji stopnia stopnia

doktora
.………………………………………………………………………………………………………………….………….
.…………………………………………………………………………………………………………….……………….

.……………………………………………………………………………………………………………………….…….
.………………………………………………………………………………………………………………….………….
.…………………………………………………………………………………………………………….……………….
.……………………………………………………………………………………………………………………….…….

-ny) na podst tak nie

1) m
…………………………………………………………………………………………………………………………
2) posiadam
a)

c)
d)

3) nie posiadam …………………………

D
1) .………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
2) ……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
. -
.……….…………………………………………………………………………………………………………………….
 Poz. 606

w jednostce -

tak nie
.……………………………………………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………………………………………..
(w przypadku zaznaczenia odpowiedzi

i
.……………………………………………………………………………………………………………………….…….
.……………………………………………………………………………………………………………………….…….
.………….………………………………………………………………………………………………………………….
.…………….……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………
.………………………………………………….………………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………………………………….……………….
.……………………………………………………………………………………………………………….…………….
.……………………………………………………………………………………………………………….…………….
.………………………………………………………………………………………………………………….………….

do

……………………………………………

……………………………………………………………………

em em w

……………………………………………

……………………………………………………………………
nazwisko)

________________
* Niep
**
 Poz. 606

Ja, …………………………………………………………………………………………………,
urodzenia)

- / - -

.…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
i

aktualnie jest /

.…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
- numer(y))

- / nie - funkcjonariuszem/pracownikiem* Policji

.…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
- / z pracy w Policji*)

- / -
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

jestem / nie jestem* -

…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
/ pracy*)

- / - do
w - na tym etapie
- / -
w - na tym etapie

do
w

do

-
-

a)
art. 10 Parlamentu

w
oraz
z 04.05.2016, str. 1, ,
 Poz. 606

i art.

c)

––
––

––

–
mnie
okres do
z
o

d) -
a

e)
a Policji,
a a
, Dyrektor Policji oraz komendant
–
f) dane na stronie
a Policji,
a a
, Dyrektora Policji
w

w tym profilowania,
i) –
a Policji a
Policji a , Dyrektor
inalistyczn Policji –

art. 5a ustawy z dnia

2019 r. poz. 1781), zwanej dalej
w
w
nie dotyczy informacji o wyniku post

z art. 5a
uodo 1d zdanie
Policji,

art. 23 ust. 1
lit.
 Poz. 606

w zakresie, w jak

etwarzania oraz do wykonania

z o

art. 5a uodo
w

,
przyczyn

d i lit. i
1i2

zdanie

j)

pkt 8–12 potw

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*
 Poz. 606

/ .
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zmian)

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em.

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/

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*