OŚWIADCZENIE DO UMOWY CYWILNOPRAWNEJ DLA CELÓW PODATKOWYCH I UBEZPIECZENIA ZUS

Nazwa Zleceniodawcy: SOCRATES TIME SP. Z O.O. ul. Legnicka 5, 31-216 Kraków

Administratorem Pani/Pana danych osobowych podanych w

niniejszym oświadczeniu jest: SOCRATES TIME SP. Z O.O. ul. Legnicka 5, 31-216 Kraków

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w związku prowadzeniem dokumentacji i rozliczeniem z tytułu zawartej umowy. Administrator danych powołał
Inspektora Ochrony Danych w celu nadzorowania przestrzegania przepisów ochrony danych. W celu kontaktu z nim udostępnia się adres e-mail:
daneosobowe@ziko.pl. Podanie danych osobowych jest niezbędne, a ich przetwarzanie odbywa się na podstawie przepisów prawa. Wymagane dane określone
przepisami prawa zostały oznaczone (*). Podanie dodatkowych danych osobowych jest dobrowolne i wymaga Pani/Pana wyraźnej zgody. Niepodanie danych
osobowych uniemożliwia Pani/Panu zawarcie umowy. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą Spółki Sieci ZiKO Apteka, w szczególności prowadzące
obsługę kadrowo-personalną w imieniu administratora danych, a także podmioty obsługujące systemy informatyczne, w których Pani/Pana dane będą
przetwarzane. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres 3 lat od dnia, w którym wynagrodzenie stało się wymagalne. Posiada Pani/Pan prawo
dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania, a także wniesienia skargi do organu nadzorczego, jeśli uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych jest
niezgodne z aktualnie obowiązującymi przepisami ochrony danych.

Imię (*) AGNIESZKA

Nazwisko (*) CHIM Nazwisko rodowe (*) CHIM
Data urodzenia (*) 1984/11/15 Obywatelstwo (*) POLSKIE
Numer PESEL (*)
84111512829
Podanie NIP jest dobrowolne i dotyczy wyłącznie osób, które prowadzą działalność gospodarczą, są podatnikami podatku od towarów i usług, są płatnikami
składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne.

Telefon kontaktowy 504,423,113 adres a-mail agnieszka.chim1@gmail.com

Podanie dodatkowych danych kontaktowych (adres e-mail i/lub telefon) jest dobrowolne i może nastąpić w celu ułatwienia komunikacji w trakcie trwania umowy
zlecenia.

Adres ZAMELDOWANIA (*):

Kraj POLSKA Województwo małopolskie
Powiat KRAKÓW Gmina KRAKÓW
Ulica BISKUPA PIOTRA TOMICKIEGO Nr domu 22 Nr mieszkania 88
Miejscowość KRAKÓW Kod pocztowy 31-982 Poczta KRAKÓW - NOWA HUTA
Adres ZAMIESZKANIA (*):
Kraj POLSKA Województwo małopolskie
Powiat KRAKÓW Gmina KRAKÓW
Ulica BISKUPA PIOTRA TOMICKIEGO Nr domu 22 Nr mieszkania 88
Miejscowość KRAKÓW Kod pocztowy 31-982 KRAKÓW - NOWA HUTA
Adres do KORESPONDENCJI (*):
Kraj POLSKA Województwo małopolskie
Powiat KRAKÓW Gmina KRAKÓW
Ulica BISKUPA PIOTRA TOMICKIEGO Nr domu 22 Nr mieszkania 88
Miejscowość KRAKÓW 31-982 Poczta KRAKÓW - NOWA HUTA

Oddział NFZ: 06 - Małopolski Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia w Krakowie

Urząd Skarbowy Urząd Skarbowy Kraków-Śródmieście
Urząd Skarbowy jest zgodny z adresem zameldowania

Wyrażam zgodę na przekazanie wynagrodzenia z tytułu umowy zlecenia na rachunek bankowy, którego jestem właścicielem lub
do którego posiadam upoważnienie:
TAK 26-12406218-1111001073717701
 OŚWIADCZENIE DO UMOWY CYWILNOPRAWNEJ DLA CELÓW PODATKOWYCH I UBEZPIECZENIA ZUS

Jako Zleceniobiorca oświadczam, że:

Podanie poniższych danych jest niezbędne do prawidłowego sporządzenia umowy zlecenia oraz dokonania zgłoszenia w ZUS
1.       Jestem zatrudniony / -a na podstawie umowy o pracę z wynagrodzeniem miesięcznym równym lub wyższym od TAK
minimalnego wynagrodzenia za pracę

2.       Przebywam na urlopie bezpłatnym NIE

3.       Przebywam na urlopie wychowawczym NIE

4.       Jestem zatrudniony / -a na podstawie innej umowy zlecenia z wynagrodzeniem miesięcznym równym lub wyższym NIE
od minimalnego wynagrodzenia za pracę. Od umowy odprowadzane są składki ZUS

5.       Prowadzę działalność gospodarczą, z tytułu której opłacam preferencyjne składki ZUS NIE

6.       Prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą, z tytułu której opłacam standardowe składki ZUS NIE

7.       Jestem uczniem/studentem** i nie ukończyłem/- am 26 lat (dołączam do oświadczenia skan legitymacji) NIE

8.       Mam ustalone prawo do emerytury (pobieram emeryturę) od dnia NIE

Nr świadczenia - emerytury

9.       Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności NIE

10.    Mam ustalone prawo do renty (pobieram rentę) od dnia do dnia NIE

Nr świadczenia - renty

11.    Wnoszę o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym NIE

12.    Wnoszę o objęcie dobrowolnymi ubezpieczeniami emerytalnymi i rentowymi NIE

NIE

Wyrażam zgodę na przekazanie zaświadczeń o dochodach oraz rocznych informacji o składkach ZUS i podatku TAK
dochodowym PIT-11 drogą elektroniczną na adres mailowy podany w niniejszym oświadczeniu.

Oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne z dowodem osobistym (*):

a) Seria i numer (*): AWH909841
b) Wydany przez (*): WOJTA GMINY SOKOŁY
c) Data wydania (*): 2013/04/08

Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem faktycznym na dzień jego złożenia. O wszelkich zmianach dotyczących podanych informacji
zobowiązuję się powiadomić Zleceniodawcę na piśmie w terminie 5 dni od dnia wystąpienia tych zmian. W przypadku podania błędnych informacji, a także w
razie nie przekazania informacji o zmianie danych, które mają wpływ na opłacanie składek zobowiązuję się zwrócić Zleceniodawcy opłacone przez niego składki na
ubezpieczenia społeczne (emerytalne, rentowe) finansowane ze środków ubezpieczonego oraz odsetki od całego powstałego zadłużenia.
 OŚWIADCZENIE DO UMOWY CYWILNOPRAWNEJ DLA CELÓW PODATKOWYCH I UBEZPIECZENIA ZUS

Miejscowość, data podpis Zleceniobiorcy

** status ucznia ma osoba do 31 sierpnia roku w którym kończy szkołę. Statusu studenta nie ma osoba, która kończy studia I stopnia licencjackie (inżynierskie), a
od 1 października rozpoczyna studia uzupełniające. Status studenta osoba ta uzyskuje z dniem rozpoczęcia studiów II stopnia.