DANE I OŚWIADCZENIA KLIENTA

1. DANE KLIENTA ORAZ PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO

Klient małoletni Przedstawiciel ustawowy

Imię/Imiona i Nazwisko MICHAŁ SZCZEPANKIEWICZ KRZYSZTOF SZCZEPANKIEWICZ
Nr PESEL 09320607355 71041000232
Nr Klienta 48157103 19250371
Seria i numer dokumentu tożsamości CHP038429 CAC735740
Adres zamieszkania UL. FABRYCZNA 13, 32-340 WOLBROM UL. FABRYCZNA 13, 32-340 WOLBROM
Nr telefonu/ów 533570361
Adres e-mail KRISMICHO71@GMAIL.COM K.SZCZEPANKIEWICZ@POCZTA.FM
Adres do korespondencji UL. FABRYCZNA 13, 32-340 WOLBROM UL. FABRYCZNA 13, 32-340 WOLBROM
2. ZGODA NA MARKETING

Przedstawiciel ustawowy KRZYSZTOF SZCZEPANKIEWICZ

PRZETWARZANIE WYRAŻAM ZGODĘ:
DANYCH OSOBOWYCH na otrzymywanie od PKO Banku Polskiego SA („Bank”) informacji o charakterze marketingowym (w tym informacji
KLIENTA handlowych) za pomocą środków komunikacji elektronicznej, telekomunikacyjnych urządzeń końcowych
I PRZEKAZYWANIE i automatycznych systemów wywołujących,
INFORMACJI W CELACH TAK NIE
MARKETINGOWYCH na przetwarzanie danych osobowych przez Bank w celu marketingu produktów lub usług podmiotów
współpracujących1,
TAK NIE
na otrzymywanie od Banku informacji o charakterze marketingowym (w tym informacji handlowych) dotyczących
podmiotów współpracujących1 za pomocą środków komunikacji elektronicznej, telekomunikacyjnych urządzeń
końcowych i automatycznych systemów wywołujących.
TAK NIE
W dowolnym momencie można wycofać wszystkie lub wybrane z powyższych zgód. Wycofanie zgody nie wpływa na
zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
W każdym momencie można złożyć sprzeciw wobec przetwarzania danych w celach marketingowych np. listownie na
adres Banku, składając oświadczenie w placówkach, za pośrednictwem usługi bankowości elektronicznej lub usługi
bankowości telefonicznej.

Powyższe Dane Klienta i Zgoda na marketing Przedstawiciela ustawowego będą służyły do obsługi wszystkich produktów w Banku dla klientów
indywidualnych, z wyłączeniem: produktów Inteligo i Biura Maklerskiego PKO Banku Polskiego. Możesz je zmienić pisemnie lub przy wykorzystaniu
usługi bankowości elektronicznej lub usługi bankowości telefonicznej.
3. UZGODNIONY SPOSÓB PRZEKAZYWANIA INFORMACJI DOTYCZĄCYCH POSIADANYCH PRODUKTÓW

WYCIĄGI ORAZ Zgodnie z dyspozycją Klienta:

ZESTAWIENIE OPŁAT ZA wyciągi i zestawienie opłat będą przekazywane na adres korespondencyjny
USŁUGI POWIĄZANE • wyciągi będą przekazywane raz w miesiącu (bezpłatnie)
Z RACHUNKIEM
PŁATNICZYM • zestawienie opłat będzie przekazywane co najmniej raz w roku kalendarzowym
(ZESTAWIENIE OPŁAT)/ Strony uzgodniły, że informacje po obciążeniu rachunku Klienta Bank przekazywać będzie bezpłatnie na wyciągu
POTWIERDZENIA PO miesięcznym
OBCIĄŻENIACH
POWIADOMIENIA Zgodnie z dyspozycją Klienta:
O ODMOWIE REALIZACJI będą przekazywane raz w miesiącu na adres korespondencyjny (bezpłatnie)
DYSPOZYCJI PŁATNICZEJ
Uzgodniony powyżej sposób przekazywania informacji będzie miał zastosowanie do wszystkich rachunków Klienta prowadzonych na zasadach
określonych w Ogólnych warunkach prowadzenia rachunków bankowych i świadczenia usług dla Klientów indywidualnych przez PKO Bank
Polski SA. Możesz go zmienić pisemnie lub przy wykorzystaniu usługi bankowości elektronicznej lub usługi bankowości telefonicznej.

NE000006315A88

strona 1/4
UMOWA RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO –
ROZLICZENIOWEGO PKO KONTO DZIECKA („UMOWA”)

1. STRONY UMOWY

KLIENT MAŁOLETNI - POSIADACZ RACHUNKU („POSIADACZ KONTA”) BANK

Posiadacz Konta
Imię/Imiona i Nazwisko
Nr PESEL
Nr Klienta
Przedstawiciel ustawowy
Imię/Imiona i Nazwisko
Nr PESEL
Nr Klienta
Adres do korespondencji
przedstawiciela ustawowego
Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka
MICHAŁ SZCZEPANKIEWICZ Akcyjna z siedzibą w Warszawie, przy ul. Puławskiej 15,
02-515 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym
09320607355 dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział
48157103 Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
0000026438, NIP 525-000-77-38, REGON: 016298263;
kapitał zakładowy (kapitał wpłacony) 1 250 000 000 zł
KRZYSZTOF SZCZEPANKIEWICZ
71041000232
19250371
UL. FABRYCZNA 13, 32-340 WOLBROM

2. NUMER, WALUTA, NAZWA RACHUNKU

NUMER RACHUNKU 75 1020 4900 0000 8102 3418 1990

WALUTA RACHUNKU PLN
NAZWA RACHUNKU rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy PKO Konto Dziecka („Konto")

3. PRZEDMIOT UMOWY

ZAKRES • Umowa reguluje zasady:

- prowadzenia Konta dla osób, które nie ukończyły 13 roku życia
- świadczenia usługi bankowości elektronicznej i usługi bankowości telefonicznej(stanowi „umowę o usługę
bankowości elektronicznej i usługę bankowości telefonicznej”)
• Umowa umożliwia dokonywanie rozliczeń pieniężnych
• Umowa umożliwia zawieranie umów o inne produkty i usługi oferowane przez Bank, w tym rachunki:
oszczędnościowe, walutowe
USŁUGA BANKOWOŚCI • do Twoich produktów lub usług uzyskujesz dostęp za pośrednictwem usługi bankowości elektronicznej i usługi
ELEKTRONICZNEJ bankowości telefonicznej bez możliwości samodzielnego składania dyspozycji
I USŁUGA BANKOWOŚCI • zasady świadczenia usługi bankowości elektronicznej i usługi bankowości telefonicznej określają Szczegółowe
TELEFONICZNEJ warunki świadczenia usługi bankowości elektronicznej i usługi bankowości telefonicznej oraz składania oświadczeń
w PKO Banku Polskim SA („Szczegółowe warunki”)
4. OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

DATA ZAWARCIA UMOWY • z chwilą jej podpisania za pomocą indywidualnych danych uwierzytelniających przez przedstawiciela ustawowego
• w terminie 7 dni roboczych od podpisania Umowy przez przedstawiciela ustawowego, Bank udostępni w serwisie
internetowym w ramach usługi bankowości elektronicznej przedstawicielowi ustawowemu Umowę podpisaną przez
Bank, z wykorzystaniem kwalifikowanego podpisu elektronicznego w celu potwierdzenia zawarcia Umowy
CZAS TRWANIA UMOWY na czas nieoznaczony
PRAWO DO ODSTĄPIENIA • w formie pisemnego oświadczenia
OD UMOWY • w ciągu 14 dni od dnia zawarcia Umowy – decyduje data osobistego złożenia przez Twojego przedstawiciela
ustawowego oświadczenia w dowolnym oddziale lub jego wysłania drogą korespondencyjną
• Twój przedstawiciel ustawowy może w Twoim imieniu odstąpić od całości Umowy lub części dotyczącej Konta
• odstąpienie od Umowy pozostaje bez wpływu na umowy o inne produkty i usługi oferowane przez Bank, w tym
rachunki: oszczędnościowe, walutowe zawarte na podstawie Umowy
• wzór oświadczenia o odstąpieniu, z którego można skorzystać jest załącznikiem do Umowy
5. DYSPONOWANIE RACHUNKIEM

POSIADACZ KONTA nie możesz samodzielnie dysponować zgromadzonymi na Koncie środkami pieniężnymi ani dokonywać żadnych
czynności prawnych związanych z posiadaniem Konta
PRZEDSTAWICIEL • składa dyspozycje w imieniu Posiadacza Konta
USTAWOWY • warunkiem wykonania przez Bank dyspozycji wyrażonej na piśmie jest złożenie wzoru podpisu przez przedstawiciela
ustawowego

NE000006315A88

strona 2/4
6. OPROCENTOWANIE ŚRODKÓW NA KONCIE, OPŁATY I PROWIZJE

OPROCENTOWANIE • zmienne
• wysokość oprocentowania obowiązująca w dniu zawarcia Umowy wynosi
Przedziały kwotowe w walucie rachunku Stopa procentowa w stosunku rocznym w %
do 2 500,00 złotych 0,30 %
nadwyżka ponad 2 500,00 złotych 0,10 %

OPŁATY I PROWIZJE zgodne z Taryfą prowizji i opłat bankowych w PKO Banku Polskim SA dla osób fizycznych („Taryfa”)
ZMIANY zgodnie z Ogólnymi warunkami prowadzenia rachunków bankowych i świadczenia usług dla Klientów indywidualnych
OPROCENTOWANIA, przez PKO Bank Polski SA („Ogólne warunki”)
PROWIZJI I OPŁAT
7. ZADŁUŻENIE PRZETERMINOWANE

PRZYCZYNY I SKUTKI • przyczyny powstania zadłużenia przeterminowanego określają Ogólne warunki

WYSTĄPIENIA • od zadłużenia przeterminowanego, Bank pobiera odsetki w wysokości odpowiadającej aktualnej wysokości odsetek
maksymalnych za opóźnienie, wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów prawa („stopa procentowa
zadłużenia przeterminowanego”)
STOPA PROCENTOWA • dwukrotność sumy stopy referencyjnej Narodowego Banku Polskiego i 5,5 punktów procentowych, tj. 18,00 % w
ZADŁUŻENIA stosunku rocznym (na dzień zawarcia Umowy)
PRZETERMINOWANEGO • zmienna
ZMIANA STOPY zgodnie z Ogólnymi warunkami
PROCENTOWEJ
ZADŁUŻENIA
PRZETERMINOWANEGO
SPOSÓB INFORMOWANIA • Bank informuje o powstaniu zadłużenia przeterminowanego:
O POWSTANIU - za pomocą wiadomości tekstowych SMS lub
ZADŁUŻENIA - telefonicznie lub
PRZETERMINOWANEGO - listownie (monity, zawiadomienia) lub
- osobiście (przeprowadzenie wizyty)
w odstępach czasowych umożliwiających spłatę zadłużenia przeterminowanego
• spłata zadłużenia przeterminowanego powoduje zaprzestanie wykonywania powyższych czynności
• za powyższe czynności Bank pobierze opłaty określone w Taryfie, nie więcej niż dwukrotnie – za wysyłanie listów
(niezależnie od liczby adresatów, przy każdej wysyłce pobrana zostanie jedna opłata)
• powstanie nowego zadłużenia przeterminowanego spowoduje wykonanie czynności informacyjnych kolejny raz
i pobranie opłat za te czynności
• powyższe opłaty mogą być zmieniane w sposób i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach
8. ZMIANA UMOWY

ZASADA poprzez zgodne oświadczenia woli Stron złożone w formie pisemnej

WYJĄTKI:
DANE OSOBOWE/ na podstawie informacji dostarczonej przez Bank lub przedstawiciela ustawowego pisemnie lub przy wykorzystaniu
TELEADRESOWE usługi bankowości elektronicznej lub usługi bankowości telefonicznej o ile funkcjonalność tych usług oraz przyjęte w
Banku standardy bezpieczeństwa umożliwiają dokonanie zmiany w ten sposób
NUMERY RACHUNKÓW na podstawie informacji dostarczonej przez Bank pisemnie lub przy wykorzystaniu usługi bankowości elektronicznej
SPOSÓB DOSTARCZANIA na podstawie informacji dostarczonej przez przedstawiciela ustawowego pisemnie lub przy wykorzystaniu usługi
INFORMACJI bankowości elektronicznej lub usługi bankowości telefonicznej o ile funkcjonalność tych usług oraz przyjęte w Banku
standardy bezpieczeństwa umożliwiają dokonanie zmiany w ten sposób
ZMIANY zgodnie z Ogólnymi warunkami
OPROCENTOWANIA,
W TYM STOPY
PROCENTOWEJ I SPOSOBU
USTALANIA ZADŁUŻENIA
PRZETERMINOWANEGO
ZMIANY PROWIZJI I OPŁAT zgodnie z Ogólnymi warunkami
ZMIANY DOKUMENTU w sposób określony w Ogólnych warunkach dla zmiany prowizji i opłat
DOTYCZĄCEGO OPŁAT
ZMIANY ZAKRESU na podstawie informacji dostarczonej przez przedstawiciela ustawowego pisemnie lub przy wykorzystaniu usługi
I POZIOMU DOSTĘPU DO bankowości elektronicznej lub usługi bankowości telefonicznej o ile funkcjonalność tych usług oraz przyjęte w Banku
USŁUGI BANKOWOŚCI standardy bezpieczeństwa umożliwiają dokonanie zmiany w ten sposób
ELEKTRONICZNEJ LUB
USŁUGI BANKOWOŚCI
TELEFONICZNEJ
SPOSÓB I TRYB ZMIANY zgodnie z Ogólnymi warunkami
WARUNKÓW UMOWY
W PRZYPADKU
ZAPRZESTANIA
SPEŁNIANIA KRYTERIUM
WIEKU
9. WYPOWIEDZENIE UMOWY I UMÓW ZAWARTYCH NA PODSTAWIE TEJ UMOWY

ZASADY • przez każdą ze Stron, przy czym Bank może dokonać wypowiedzenia tylko z przyczyn określonych
w umowach lub regulaminach odnoszących się do tych umów
• w całości lub w części dotyczącej poszczególnych produktów powiązanych
FORMA Pisemna

strona 3/4
 TERMIN • Umowa – zgodnie z Ogólnymi warunkami
• umowy o inne produkty zawarte na podstawie Umowy – zgodnie z umowami lub regulaminami odnoszącymi się do
tych umów
10. ROZWIĄZANIE UMOWY

ZASADY rozwiązanie Umowy w całości lub w części dotyczącej Konta nie wpływa na:
• umowy o inne produkty i usługi, w tym rachunki: oszczędnościowe, walutowe zawarte na podstawie Umowy
• dane, zgody i oświadczenia oraz złożony wzór podpisu służące do wykonywania zawartych umów o produkty lub
usługi
• umowę o usługę bankowości elektronicznej i usługę bankowości telefonicznej, której rozwiązanie następuje na
warunkach określonych w Szczegółowych warunkach
11. POSTANOWIENIA KOŃCOWE

POZOSTAŁE DOKUMENTY
OKREŚLAJĄCE WARUNKI
UMOWY DOSTARCZONE
PRZED JEJ ZAWARCIEM
SPŁATA NALEŻNOŚCI
PRZEKAZYWANIE
INFORMACJI
STANOWIĄCYCH
TAJEMNICĘ BANKOWĄ
INNE
• Ogólne warunki prowadzenia rachunków bankowych i świadczenia usług dla Klientów indywidualnych przez PKO
Bank Polski SA
• Taryfa prowizji i opłat bankowych w PKO Banku Polskim SA dla osób fizycznych – w przypadku Taryfy przed
zawarciem Umowy Bank dostarcza wyciąg z Taryfy
• Dokument dotyczący opłat
• Wykaz usług reprezentatywnych powiązanych z rachunkiem płatniczym (glosariusz pojęć)
• Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
• Arkusz informacyjny dla deponentów
• Szczegółowe warunki świadczenia usługi bankowości elektronicznej i usługi bankowości telefonicznej oraz
składania oświadczeń w PKO Banku Polskim SA
Postanowienia ww. Ogólnych warunków, Szczegółowych warunków i Taryfy stosuje się w zakresie nieuregulowanym
w Umowie.
• Bank może pobrać, bez odrębnej zgody, w drodze potrącenia, ze środków pieniężnych zgromadzonych na Koncie,
a także na innych rachunkach prowadzonych dla Ciebie w Banku, należności z tytułu zaliczek na podatek
dochodowy oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne od realizowanych przez Bank rent i emerytur z zagranicy.
W przypadku braku środków pieniężnych na Koncie każdy wpływ na to Konto jest zaliczany na spłatę tych
należności.
• Po ukończeniu przez Ciebie 18 roku życia potrącenie, o którym mowa powyżej, może obejmować również należności
z tytułu zadłużenia przeterminowanego oraz innych niespłaconych w terminie należności wskazanych
w Ogólnych warunkach.
Postanowienia dotyczące zadłużenia przeterminowanego oraz spłaty należności w drodze potrącenia należności
z tytułu zadłużenia przeterminowanego oraz innych niespłaconych w terminie należności wskazanych w Ogólnych
warunkach wchodzą w życie po ukończeniu przez Ciebie 18 roku życia oraz po dokonaniu zmiany warunków Umowy.
Bank może przekazać informacje:
• do Systemu Bankowy Rejestr prowadzonego przez Związek Banków Polskich, w tym w przypadku posłużenia się
podrobionym lub cudzym dokumentem, w szczególności dokumentem stwierdzającym tożsamość lub
zaświadczeniem o zatrudnieniu
• do Biura Informacji Kredytowej SA
• o zobowiązaniach powstałych z tytułu umów związanych z wykonywaniem czynności bankowych:
- za pośrednictwem instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, instytucjom
finansowym będącym podmiotami zależnymi od banków
- biurom informacji gospodarczej, na warunkach określonych w art. 14 ust. 1 lub art. 16 ust. 1 ustawy
o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych
• innym instytucjom - na ich żądanie, zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami
• BRAK

12. ZGODY I OŚWIADCZENIA

Przedstawiciel ustawowy KRZYSZTOF SZCZEPANKIEWICZ

PRZEKAZANIE
DOKUMENTÓW PRZED
ZAWARCIEM UMOWY
INDYWIDUALNE DANE
UWIERZYTELNIAJĄCE
POTWIERDZAM: że przed zawarciem Umowy rachunku wyraziłam(em) zgodę na przekazanie na wskazany przeze mnie
adres e-mail (w formacie pdf.) regulaminów i innych dokumentów, o których mowa w treści Umowy oraz wyciągu z
Taryfy
TAK
że otrzymałam(em) wzór „Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość”
TAK NIE
WNIOSKUJĘ o wydanie indywidualnych danych uwierzytelniających, w tym inicjalnego hasła dostępu
Indywidualne dane uwierzytelniające, w tym inicjalne hasło dostępu, przekazywane są zgodnie z dyspozycją
Przedstawiciela ustawowego, w formie sms albo w postaci papierowej w placówce Banku.

KRZYSZTOF SZCZEPANKIEWICZ
Przedstawiciel ustawowy – autoryzacja za pomocą indywidualnych danych uwierzytelniających
Zawarcie Umowy następuje z zachowaniem wymogów z art. 7 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe.
Dokonanie przez Przedstawiciela ustawowego autoryzacji za pomocą indywidualnych danych uwierzytelniających oznacza złożenie oświadczenia
woli o zawarciu Umowy i jest równoznaczne z zachowaniem formy pisemnej.
Bank - kwalifikowany podpis elektroniczny

Adnotacje Banku

wstawić „X” w odpowiednim miejscu

1Podmiotem współpracującym jest podmiot należący do Grupy Kapitałowej PKO Banku Polskiego SA, wskazany na stronie www.pkobp.pl/grupa oraz podmiot, który zawarł z PKO
Bankiem Polskim SA umowę związaną ze świadczonymi przez PKO Bank Polski SA usługami bankowymi, wskazany na stronie www.pkobp.pl/podmioty.

strona 4/4
WYCIĄG Z TARYFY PROWIZJI I OPŁAT BANKOWYCH
W PKO BANKU POLSKIM SA (TARYFA) DLA POSIADACZY
RACHUNKU PKO KONTO DZIECKA
Obowiązuje od dnia 01.12.2019 r. - pełen tekst TARYFY dostępny jest na stronie internetowej
www.pkobp.pl, pod numerem infolinii 800-302-302 (opłata za połączenie lokalne) oraz
w placówkach PKO Banku Polskiego SA

Lp. Tytuł prowizji/opłaty w złotych

I. RACHUNKI OSZCZĘDNOŚCIOWO-ROZLICZENIOWE
1. Prowadzenie rachunku płatniczego-miesięcznie 0,00
2. Polecenie przelewu wewnętrznego:
1) pomiędzy rachunkami tego samego Posiadacza rachunku, prowadzonymi w PKO BP SA oraz przez inne 0,00
spółki PKO BP SA z siedzibą na terytorium RP
2) na pozostałe rachunki prowadzone w PKO BP SA:
a) w oddziale PKO Banku Polskiego SA lub za pośrednictwem bankowości telefonicznej 0,00
b) za pośrednictwem usługi bankowości elektronicznej 0,00
3. Polecenie przelewu:
1) standardowe:
a) w oddziale PKO BP SA lub za pośrednictwem usługi bankowości telefonicznej 0,001
b) za pośrednictwem usługi bankowości elektronicznej 0,001

1 Brak możliwości realizacji polecenia przelewu do ZUS i Urzędu Skarbowego

NE000006315A88
Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna, 02-515 Warszawa, ul. Puławska 15
Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego numer KRS 0000026438,
NIP: 525-000-77-38, REGON: 016298263; kapitał zakładowy (kapitał wpłacony) 1 250 000 000 PLN
OŚWIADCZENIE
O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
(WZÓR)

DANE KLIENTA

Posiadacz rachunku („Posiadacz Konta”)

Posiadacz Konta Przedstawiciel Ustawowy
Nr Klienta
Imię i Nazwisko
PESEL

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Niniejszym oświadczam, że odstępuję od Umowy/od Umowy w części dotyczącej Konta* 75 1020 4900 0000 8102 3418 1990
zawartej w dniu z PKO Bankiem Polskim SA.

Posiadacz Konta nie ponosi kosztów związanych z odstąpieniem.

Podpis Przedstawiciela ustawowego składającego powyższe Miejscowość Data

oświadczenie

Otrzymałem/am

Podpis

*- niepotrzebne skreślić
W sytuacji odstąpienia od umowy zawartej na odległość „Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość”, proszę przesłać na adres
PKO Bank Polski Kancelaria ul. Partyzantów 15, 22-411 Zamość albo dostarczyć do dowolnego oddziału PKO Banku Polskiego SA.
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU LUB NIESPEŁNIENIU
WARUNKÓW DEFINICJI PODATNIKA STANÓW
ZJEDNOCZONYCH AMERYKI (FATCA)

48157103
Numer Klienta (PID)
MICHAŁ SZCZEPANKIEWICZ
Imię/imiona i nazwisko
UL. FABRYCZNA 13, 32-340 WOLBROM
Adres zamieszkania
09320607355 CHP038429
PESEL (rezydent) / jeżeli posiada Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość (także nierezydent)

którego przedstawicielem ustawowym jest:

KRZYSZTOF SZCZEPANKIEWICZ
Imię/imiona i nazwisko
UL. FABRYCZNA 13, 32-340 WOLBROM
Adres zamieszkania
71041000232 CAC735740
PESEL (rezydent) / jeżeli posiada Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość (także nierezydent)

Oświadczenie

1. Czy małoletni Pan MICHAŁ SZCZEPANKIEWICZ jest podatnikiem Stanów Zjednoczonych Ameryki (Szczególną Osobą Amerykańską w rozumieniu
Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych
obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA z dnia 7 października 2014 r., zwanej dalej: „Umową” - definicja podatnika
Stanów Zjednoczonych Ameryki zawarta została w pkt 4 informacji dodatkowej do niniejszego oświadczenia)?
Tak
Nie

Oświadczam, że:
• informacje zawarte w powyższym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym,
• w przypadku zmiany statusu posiadacza rachunku wskazanego w oświadczeniu lub rezydencji podatkowej wskazanej w oświadczeniu,
zobowiązuję się złożyć kolejne oświadczenie zgodne z nowym stanem faktycznym i prawnym w terminie 30 dni od tej zmiany,
• jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Data (dd.mm.rrrr)

KRZYSZTOF SZCZEPANKIEWICZ

Dokument zautoryzowany elektronicznie.

NE000006315A88

strona 1/2
Informacja dodatkowa
1. Administratorem danych jest Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie ul. Puławska 15,
02-515 Warszawa (PKO Bank Polski S.A.) zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000026438, NIP 525-000-77-38, REGON 016298263, kapitał zakładowy (kapitał wpłacony)
1 250 000 000 zł. Klient ma prawo dostępu do swoich danych, a także do ich poprawiania lub usunięcia. Oświadczenie o spełnieniu lub
niespełnieniu warunków definicji podatnika Stanów Zjednoczonych Ameryki (FATCA) jest obowiązkowe w przypadku nawiązania relacji o pierwszy
produkt FATCA od dnia 1 grudnia 2015 r.
2. Informacje zawarte w oświadczeniu mogą być przekazywane: PKO Bankowi Hipotecznemu Spółce Akcyjnej z siedzibą w Gdyni przy ul. Jerzego
Waszyngtona 17, 81- 342 Gdynia (PKO Bank Hipoteczny S.A.) zarejestrowanemu w Sądzie Rejonowym Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000528469, NIP 204-000-45-48, REGON 222181030, kapitał zakładowy (kapitał
wpłacony) 1 611 300 000 zł, PKO Towarzystwu Funduszy Inwestycyjnych Spółce Akcyjnej z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 52, 00-872
Warszawa (PKO TFI S.A.), zarejestrowanemu w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sądowego pod nr KRS 0000019384, NIP 526-178-84-49, REGON 012635798, kapitał zakładowy (kapitał wpłacony) 18 460 400 zł oraz
Funduszom inwestycyjnym zarządzanym przez PKO TFI S.A. (Fundusze inwestycyjne) wyłącznie w przypadku, w którym Klient nabył albo nabędzie
produkt/usługę tych podmiotów podlegające obowiązkom wynikającym z Umowy za pośrednictwem PKO Banku Polskiego S.A. Informacja
przekazywana jest na potrzeby realizacji obowiązków PKO Banku Polskiego S.A., PKO Banku Hipotecznego S.A., PKO TFI S.A. i Funduszy
inwestycyjnych dotyczących identyfikacji klientów będących podatnikami Stanów Zjednoczonych Ameryki (spełniających definicję Szczególnej
Osoby Amerykańskiej), wynikających z Umowy. Zgodnie z art. 4 ust. 1 lit. a Umowy złożenie oświadczenia o spełnieniu definicji podatnika Stanów
Zjednoczonych Ameryki (Szczególnej Osoby Amerykańskiej - zaznaczenie pola „TAK”) nakłada na PKO Bank Polski S.A., PKO Bank Hipoteczny S.A.,
PKO TFI S.A. oraz Fundusze inwestycyjne obowiązki sprawozdawcze w zakresie przekazywania do organów administracji podatkowej Stanów
Zjednoczonych Ameryki (za pośrednictwem organów podatkowych Rzeczypospolitej Polskiej) danych dotyczących rachunku i jego Posiadacza,
wskazanych w art. 2 ust. 2 lit. a Umowy (w szczególności danych identyfikacyjnych Posiadacza oraz wartości jego aktywów).
3. Niezależnie od złożenia oświadczenia o braku spełnienia definicji podatnika Stanów Zjednoczonych Ameryki (Szczególnej Osoby Amerykańskiej -
zaznaczenie pola „NIE”) PKO Bank Polski S.A., PKO Bank Hipoteczny S.A., PKO TFI S.A. oraz Fundusze inwestycyjne zobowiązane są do weryfikacji
wiarygodności oświadczenia. W przypadku stwierdzenia przesłanek poddających w wątpliwość wiarygodność oświadczenia, PKO Bank Polski S.A.,
PKO Bank Hipoteczny S.A., PKO TFI S.A. oraz Fundusze inwestycyjne zobowiązane są do wykonania obowiązków sprawozdawczych wskazanych
w pkt 1 powyżej. W celu weryfikacji wiarygodności oświadczenia PKO Bank Polski S.A., PKO Bank Hipoteczny S.A., PKO TFI S.A. oraz Fundusze
inwestycyjne mogą wystąpić z prośbą o dostarczenie dodatkowych dokumentów potrzebnych do weryfikacji.
4. Definicja podatnika Stanów Zjednoczonych Ameryki (Szczególnej Osoby Amerykańskiej) zgodnie z art. 1 ust. 1 lit. ee w związku z lit. ff Umowy,
powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Skarbowego Stanów Zjednoczonych Ameryki (z ang. Internal Revenue Code), zgodnie z
którym podatnikiem Stanów Zjednoczonych Ameryki jest osoba fizyczna spełniająca co najmniej jeden z warunków wymienionych poniżej:
a) posiada amerykańskie obywatelstwo,
b) uzyskała prawo stałego pobytu w Stanach Zjednoczonych Ameryki przez dowolny okres w danym roku podatkowym (jest posiadaczem tzw.
Zielonej Karty),
c) dokonała wyboru rezydencji amerykańskiej dla celów podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych w przepisach Stanów
Zjednoczonych Ameryki,
d) spełniła test długości pobytu, to znaczy:
i) osoba ta przebywała w Stanach Zjednoczonych Ameryki przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie
ii) liczba dni, w których osoba ta przebywała w Stanach Zjednoczonych Ameryki w ciągu bieżącego roku i 2 poprzednich lat kalendarzowych
wynosi co najmniej 183 dni. Ustalając liczbę dni pobytu stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni pobytu w roku bieżącym, 1/3 dla dni pobytu
w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu w pierwszym roku uwzględnianego okresu.
Niezależnie od powyższego, za podatnika Stanów Zjednoczonych Ameryki uznawana jest także osoba fizyczna, której związki osobiste i majątkowe
ze Stanami Zjednoczonymi Ameryki są silniejsze niż z Rzeczypospolitą Polską (tzw. ośrodek powiązań osobistych w Stanach Zjednoczonych
Ameryki zgodnie z umową między Rządem Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki o unikaniu podwójnego
opodatkowania i zapobieżeniu uchylaniu się od opodatkowania w zakresie podatków od dochodu podpisanej w Waszyngtonie dnia
8 października 1974 r. (Dz. U. z 1976 r., Nr 31, poz. 178)).
5. W przypadku zmiany statusu wskazanego w oświadczeniu, Klient zobowiązany jest złożyć kolejne oświadczenie zgodne z nowym stanem
faktycznym i prawnym.
6. Oświadczenie zachowuje ważność do momentu złożenia kolejnego oświadczenia.
7. Oświadczenie o spełnieniu lub niespełnieniu warunków definicji podatnika Stanów Zjednoczonych Ameryki może złożyć w imieniu Klienta
pełnomocnik.

strona 2/2
OŚWIADCZENIE O REZYDENCJI PODATKOWEJ
DLA CELÓW CRS1

48157103
Numer Klienta (PID)2
MICHAŁ SZCZEPANKIEWICZ POLSKA, KRAKÓW 06.12.2009
Imię/imiona i nazwisko Miejsce urodzenia (kraj, miejscowość) Data urodzenia
UL. FABRYCZNA 13, 32-340 WOLBROM
Adres zamieszkania
09320607355 CHP038429
PESEL (rezydent) / jeżeli posiada Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

którego przedstawicielem ustawowym jest:

KRZYSZTOF SZCZEPANKIEWICZ
Imię/imiona i nazwisko
UL. FABRYCZNA 13, 32-340 WOLBROM
Adres zamieszkania
71041000232 CAC735740
PESEL (rezydent) / jeżeli posiada Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

OŚWIADCZENIE
1. Jaki jest kraj rezydencji podatkowej posiadacza rachunku?3
POLSKA 09320607355
Kraj rezydencji podatkowej3 Numer identyfikacji podatkowej (TIN) w kraju rezydencji podatkowej4 *

2. Czy posiadacz rachunku jest rezydentem podatkowym również w innych krajach niż wskazany w pkt 1 powyżej? NIE

* Brak wskazania numeru identyfikacji podatkowej (TIN) jest równoznaczny z oświadczeniem, że numer ten nie został nadany w kraju rezydencji
podatkowej.

Oświadczam, że:
• informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym,
• w przypadku zmiany danych wskazanych w oświadczeniu, zobowiązuję się złożyć kolejne oświadczenie zgodne z nowym stanem faktycznym
i prawnym w terminie 30 dni od tej zmiany,
• jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Data (dd.mm.rrrr)

KRZYSZTOF SZCZEPANKIEWICZ

Dokument zautoryzowany elektronicznie.

NE000006315A88

strona 1/2
Adnotacje PKO Banku Polskiego S.A.

Informacja dodatkowa
I. Administratorem danych jest Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Puławskiej 15,
02-515 Warszawa (PKO Bank Polski S.A.) zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000026438, NIP 525-000-77-38, REGON 016298263, kapitał zakładowy (kapitał wpłacony)
1 250 000 000 zł. Klient ma prawo dostępu do swoich danych, a także do ich poprawiania lub usunięcia. Oświadczenie o rezydencji podatkowej
dla celów CRS jest obowiązkowe w przypadku nawiązania relacji o pierwszy produkt CRS od dnia 1 maja 2017 r.
II. Informacje zawarte w oświadczeniu mogą być przekazywane: PKO Bankowi Hipotecznemu Spółce Akcyjnej z siedzibą w Gdyni przy ul. Jerzego
Waszyngtona 17, 81- 342 Gdynia (PKO Bank Hipoteczny S.A.) zarejestrowanemu w Sądzie Rejonowym Gdańsk-Północ w Gdańsku,
VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000528469, NIP 204-000-45-48, REGON 222181030, kapitał zakładowy
(kapitał wpłacony) 1 611 300 000 zł, PKO Towarzystwu Funduszy Inwestycyjnych Spółce Akcyjnej z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 52,
00-872 Warszawa (PKO TFI S.A.), zarejestrowanemu w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000019384, NIP 526-178-84-49, REGON 012635798, kapitał zakładowy (kapitał wpłacony) 18 460 400 zł oraz
Funduszom inwestycyjnym zarządzanym przez PKO TFI S.A. (Fundusze inwestycyjne) wyłącznie w przypadku, w którym Klient nabył albo nabędzie
produkt/usługę tych podmiotów podlegające obowiązkom wynikającym z ustawy o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami za
pośrednictwem PKO Banku Polskiego S.A. Informacja przekazywana jest na potrzeby realizacji obowiązkowej wymiany informacji podatkowych
z innymi państwami PKO Banku Polskiego S.A., PKO Banku Hipotecznego S.A., PKO TFI S.A. i Funduszy inwestycyjnych dotyczących identyfikacji
klientów będących podatnikami kraju innego niż Polska, wynikających z ustawy o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami.
Złożenie oświadczenia o rezydencji podatkowej dla celów CRS nakłada na PKO Bank Polski S.A., PKO Bank Hipoteczny S.A., PKO TFI S.A. oraz
Fundusze inwestycyjne obowiązki sprawozdawcze w zakresie przekazywania do organów administracji podatkowej kraju innego niż Polska (za
pośrednictwem organów podatkowych Rzeczypospolitej Polskiej) danych dotyczących rachunku i jego Posiadacza (w szczególności danych
identyfikacyjnych Posiadacza oraz wartości jego aktywów).
III. Informacje zawarte w oświadczeniu składanym przez Klientów Bankowości Prywatnej mogą być przekazywane również do innych niż
wymienionych w pkt 2 podmiotów współpracujących5 z PKO Bankiem Polskim S.A. w ramach świadczenia usług Bankowości Prywatnej wyłącznie
w przypadku zlecenia przez Klienta za pośrednictwem PKO Banku Polskiego S.A. nabycia produktów lub usług oferowanych przez te podmioty.
IV. Wskazanie rezydencji podatkowej innej niż Polska w pkt 1-2 niniejszego oświadczenia nakłada na PKO Bank Polski S.A.,
PKO Bank Hipoteczny S.A., PKO TFI S.A., Fundusze inwestycyjne oraz podmioty współpracujące obowiązki sprawozdawcze w zakresie
przekazywania do organów administracji podatkowej państwa wskazanego w pkt 1-2 niniejszego oświadczenia (za pośrednictwem organów
podatkowych Rzeczypospolitej Polskiej) danych dotyczących rachunku i jego Posiadacza. Przekazywanymi danymi są imię i nazwisko, adres, data
i miejsce urodzenia, numer identyfikacji podatkowej, numer rachunku, saldo lub wartość rachunku lub odsetek, dywidend, przychodów ze zbycia
papierów wartościowych bądź innych przychodów otrzymywanych w związku z posiadaniem rachunku oraz inne dane wymagane przepisami
prawa dla celów realizacji CRS.
V. Niezależnie od złożenia niniejszego oświadczenia PKO Bank Polski S.A., PKO Bank Hipoteczny S.A., PKO TFI S.A., Fundusze inwestycyjne oraz
podmioty współpracujące zobowiązane są do weryfikacji wiarygodności oświadczenia. W przypadku stwierdzenia przesłanek poddających
w wątpliwość wiarygodność oświadczenia, PKO Bank Polski S.A., PKO Bank Hipoteczny S.A., PKO TFI S.A., Fundusze inwestycyjne oraz podmioty
współpracujące zobowiązane są do wykonania obowiązków sprawozdawczych wskazanych w pkt 4 powyżej. W celu weryfikacji wiarygodności
oświadczenia PKO Bank Polski S.A., PKO Bank Hipoteczny S.A., PKO TFI S.A., Fundusze inwestycyjne oraz podmioty współpracujące mogą
wystąpić z prośbą o dostarczenie dodatkowych dokumentów potrzebnych do weryfikacji.
VI. Oświadczenie o rezydencji podatkowej dla celów CRS Klienta może złożyć w jego imieniu pełnomocnik.

1) CRS - (z ang. Common Reporting Standard) to jednolity standard w zakresie przekazywania przez poszczególne państwa informacji na temat klientów instytucji finansowych będących rezydentami
podatkowymi innego państwa, zaimplementowany do polskiego porządku prawnego ustawą z dnia 9 marca 2017 r. o wymianie informacji podatkowych
z innymi państwami.
2) Wypełnia pracownik PKO Banku Polskiego S.A. lub Agent albo pracownik Agenta.
3) Kraj rezydencji podatkowej – kraj, w którym podlega się opodatkowaniu od całości dochodów zgodnie z przepisami prawa wewnętrznego tego kraju, ze względu na miejsce zamieszkania lub inne
kryterium o podobnym charakterze. Zgodnie z ustawą z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, opodatkowaniu od całości dochodów w Polsce podlegają osoby
fizyczne, które mają miejsce zamieszkania na terytorium Polski, tj.:
1) posiadają centrum interesów życiowych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych) w Polsce lub
2) przebywają na terytorium Polski dłużej niż 183 dni w roku kalendarzowym.
Prawo krajowe innych państw może przewidywać odmienne warunki powstania rezydencji podatkowej w tych państwach. Rezydencję podatkową należy określać z uwzględnieniem odpowiednich
umów o unikaniu podwójnego opodatkowania.
W razie wątpliwości w zakresie ustalenia Państwa rezydencji podatkowej mogą skonsultować się Państwo z wybranym przez siebie doradcą podatkowym.
4) Numer TIN to numer identyfikacyjny podatnika lub jego funkcjonalny odpowiednik, stosowany przez dane państwo do identyfikacji osoby fizycznej w celach podatkowych. W Rzeczpospolitej
Polskiej numerem TIN jest numer NIP lub numer PESEL. Podanie numeru TIN w Oświadczeniu CRS jest obowiązkowe, o ile numer taki został Klientowi nadany. Brak wpisania numeru TIN jest
równoznaczny z oświadczeniem, że nie został on wydany w kraju rezydencji podatkowej.
5) Podmiotem współpracującym jest podmiot należący do Grupy Kapitałowej PKO Banku Polskiego SA, której skład wskazany jest na stronie www.pkobp.pl/grupa oraz podmiot, który zawarł z PKO
Bankiem Polskim SA umowę związaną ze świadczonymi przez PKO Bank Polski SA usługami bankowymi, wskazany na stronie www.pkobp.pl/podmioty

strona 2/2
ARKUSZ INFORMACYJNY DLA DEPONENTÓW

Depozyty w Powszechnej Kasie Oszczędności Banku Polskim Spółce Bankowy Fundusz Gwarancyjny1)
Akcyjnej są gwarantowane przez:
Zakres ochrony: równowartość w złotych 100 000 euro w odniesieniu do każdego
deponenta w jednym podmiocie objętym systemem gwarantowania.2)
Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna korzysta
z następujących znaków towarowych:

Jeżeli deponent posiada więcej depozytów w tym samym podmiocie wszystkie depozyty w tym samym podmiocie objętym systemem
objętym systemem gwarantowania: gwarantowania są sumowane, a suma podlega limitowi równowartości
w złotych 100 000 euro3)

Jeżeli deponent posiada wspólny rachunek z inną limit równowartości w złotych 100 000 euro ma zastosowanie do
osobą / innymi osobami: każdego z deponentów oddzielnie4)
Okres wypłaty w przypadku niewypłacalności podmiotu objętego 7 dni roboczych5)
systemem gwarantowania:
Waluta wypłaty: Złoty
Kontakt: Bankowy Fundusz Gwarancyjny

ul. ks. Ignacego Jana Skorupki 4

00-546 Warszawa

Telefon: 22 58 30 942
22 58 30 943
22 58 30 945
800 569 341

Faks: 22 58 30 589

E-mail: kancelaria@bfg.pl
Informacje dodatkowe: https://www.bfg.pl/
Potwierdzenie otrzymania przez deponenta:6)

KRZYSZTOF SZCZEPANKIEWICZ
(Imię i nazwisko)
Informacje dodatkowe:
1) System odpowiedzialny za ochronę depozytu.
Bankowy Fundusz Gwarancyjny jest odpowiedzialny za ochronę depozytów.
2) 3) Ogólny zakres ochrony.
Jeżeli depozyt nie jest dostępny, gdyż podmiot objęty systemem gwarantowania nie jest w stanie wypełnić swoich zobowiązań finansowych,
wypłaty na rzecz deponentów dokonuje Bankowy Fundusz Gwarancyjny. Kwota wypłaty wynosi maksymalnie równowartość w złotych 100 000
euro w odniesieniu do każdego deponenta w jednym podmiocie objętym systemem gwarantowania. Oznacza to, że w celu określenia kwoty objętej
gwarancją sumowane są wszystkie depozyty ulokowane w tym samym podmiocie objętym systemem gwarantowania. Przykładowo, jeżeli deponent
posiada równowartość w złotych 90 000 euro na rachunku oszczędnościowym i równowartość w złotych 20 000 euro na rachunku bieżącym w
tym samym podmiocie objętym systemem gwarantowania, wypłacona zostanie jedynie kwota równowartości w złotych 100 000 euro.
Metoda ta jest również stosowana w przypadku, gdy podmiot objęty systemem gwarantowania prowadzi działalność pod różnymi znakami
towarowymi. Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna działa również pod nazwą

NE000006315A88

strona 1/2
Oznacza to, że suma wszystkich depozytów ulokowanych pod jednym lub wieloma z tych znaków towarowych jest gwarantowana łącznie do
wysokości równowartości w złotych 100 000 euro.
Do obliczenia równowartości euro w złotych przyjmuje się kurs średni ogłaszany przez Narodowy Bank Polski w dniu spełnienia warunku gwarancji,
w rozumieniu art. 2 pkt 10 ustawy z dnia 10 czerwca 2016 r. o Bankowym Funduszu Gwarancyjnym, systemie gwarantowania depozytów oraz
przymusowej restrukturyzacji (Dz. U. poz. 996), wobec danego podmiotu objętego systemem gwarantowania depozytów.
4) Limit ochrony wspólnych rachunków.
W przypadku wspólnych rachunków limit równowartości w złotych 100 000 euro stosuje się do każdego z deponentów.
Jednakże depozyty na rachunku, do którego dwie lub więcej osób jest uprawnionych jako członkowie spółki osobowej, stowarzyszenia lub jednostki
organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej, której odrębna ustawa przyznaje zdolność prawną, są do celów obliczenia górnego limitu
równowartości w złotych 100 000 euro sumowane i traktowane jako depozyt jednego deponenta.
W przypadku gdy środki lub należności deponenta będącego osobą fizyczną pochodzą z:
1) odpłatnego zbycia:
a) nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym jednorodzinnym w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo
budowlane (Dz. U. z 2016 r. poz. 290, z późn. zm.), jej części lub udziału w takiej nieruchomości,
b) prawa użytkowania wieczystego gruntu zabudowanego budynkiem mieszkalnym jednorodzinnym w rozumieniu przepisów ustawy
z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane lub udziału w takim prawie,
c) samodzielnego lokalu mieszkalnego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (Dz. U. z 2015 r. poz. 1892)
stanowiącego odrębną nieruchomość lub udziału w takim lokalu, gruntu lub udziału w gruncie albo prawa użytkowania wieczystego gruntu
lub udziału w takim prawie, związanych z tym lokalem,
d) spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu o przeznaczeniu mieszkalnym lub udziału w takim prawie
– jeżeli zbycie to nie nastąpiło w ramach wykonywanej działalności gospodarczej,
2) wykonania na rzecz deponenta umownego lub sądowego podziału majątku po ustaniu małżeńskiej wspólności majątkowej,
3) nabycia przez deponenta spadku, wykonania na jego rzecz zapisu lub otrzymania przez niego zachowku,
4) wypłaty sumy ubezpieczenia z tytułu umowy ubezpieczenia na życie w związku ze śmiercią osoby ubezpieczonej lub dożyciem przez nią
oznaczonego wieku,
5) wypłaty sumy ubezpieczenia z tytułu umowy ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z uszkodzeniem ciała,
rozstrojem zdrowia lub śmiercią osoby ubezpieczonej wskutek nieszczęśliwego wypadku,
6) wypłaty odprawy pieniężnej na warunkach i w wysokości określonych w przepisach odrębnych,
7) wypłaty odprawy emerytalnej lub rentowej, o której mowa w art. 921 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz.
1502, z późn. zm.) lub odrębnych przepisach, na warunkach i w wysokości określonych w tych przepisach
- są one objęte ochroną gwarancyjną, w terminie 3 miesięcy od dnia wpływu środków na rachunek lub powstania należności, do wysokości
stanowiącej różnicę pomiędzy dwukrotnością limitu równowartości w złotych 100 000 euro a sumą pozostałych środków i należności deponenta,
nie wyższą jednak niż limit równowartości w złotych 100 000 euro.
Po tym terminie środki i należności deponenta są objęte obowiązkowym systemem gwarantowania depozytów na zasadach ogólnych, tj. do
wysokości równowartości w złotych 100 000 euro.
W przypadku gdy środki pochodzą z wypłaty odszkodowania za szkodę wyrządzoną przestępstwem lub zadośćuczynienia za doznaną krzywdę,
odszkodowania lub zadośćuczynienia, o którym mowa w art. 552 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz. U. poz. 555,
z późn. zm.), są one objęte ochroną gwarancyjną, w terminie 3 miesięcy od dnia wpływu środków na rachunek lub powstania należności - w
całości. Po tym terminie te środki i należności są objęte obowiązkowym systemem gwarantowania depozytów na zasadach ogólnych, tj. do
wysokości równowartości w złotych 100 000 euro.
Dalsze informacje można uzyskać na następującej stronie internetowej: https:// www.bfg.pl.
5) Wypłata.
Podmiotem odpowiedzialnym za wypłatę środków gwarantowanych jest Bankowy Fundusz Gwarancyjny (ul. ks. Ignacego Jana Skorupki 4 00-546
Warszawa, tel. 22 58 30 942, 22 58 30 943, 22 58 30 945, 800 569 341, faks: 22 58 30 589, e-mail: kancelaria@bfg.pl, strona internetowa:
https:// www.bfg.pl). Wypłata następuje (w kwocie równowartości w złotych do 100 000 euro) najpóźniej w terminie 7 dni roboczych od dnia
spełnienia warunku gwarancji, o którym mowa w art. 2 pkt 10 ustawy z dnia 10 czerwca 2016 r. o Bankowym Funduszu Gwarancyjnym, systemie
gwarantowania depozytów oraz przymusowej restrukturyzacji, wobec danego podmiotu objętego systemem gwarantowania depozytów.
W przypadkach określonych w art. 36 ustawy z dnia 10 czerwca 2016 r. o Bankowym Funduszu Gwarancyjnym, systemie gwarantowania
depozytów oraz przymusowej restrukturyzacji termin 7-dniowy może zostać wydłużony.
Jeżeli wypłata środków gwarantowanych nie nastąpiła w tych terminach, należy skontaktować się z Bankowym Funduszem Gwarancyjnym,
ponieważ termin wnoszenia roszczeń o ich wypłatę może ulec przedawnieniu. Dalsze informacje można uzyskać na następującej stronie
internetowej: https:// www.bfg.pl.
6) W przypadku gdy deponent korzysta z bankowości internetowej, udostępnienie arkusza informacyjnego oraz potwierdzenie jego otrzymania może
nastąpić środkami komunikacji elektronicznej.
Inne istotne informacje.
Zasadniczo depozyty wszystkich klientów indywidualnych i przedsiębiorstw są chronione przez systemy gwarancji depozytów. Informacje o
wyjątkach obowiązujących w odniesieniu do określonych depozytów zamieszczone są na stronie internetowej właściwego systemu gwarancji
depozytów. Na odpowiednie zapytanie również podmiot objęty systemem gwarantowania udziela informacji o tym, czy określone produkty są
objęte ochroną, bądź nie są objęte ochroną. Jeżeli depozyty są gwarantowane, podmiot objęty systemem gwarantowania potwierdza to także na
wyciągu z rachunku.

strona 2/2