CIF: 0006412249

Nr rachunku KONTO 360°JUNIOR 71 1160 2202 0000 0005 4561 1819

2

Nr Konta Oszczędnościowego Profit: 60 1160 2202 0000 0005 4561 1823

BIC (SWIFT) BIGBPLPW

22
SZYMON KOSICKI Millekod: 67869446

TeleMillennium 801 331 331/ (+48) 22 598 40 40

UMOWA RACHUNKÓW BANKOWYCH, KARTY DEBETOWEJ ORAZ DOSTĘPU DO USŁUG

Umowa z dnia: 2022-10-19
PRZEZ KANAŁY BANKOWOŚCI ELEKTRONICZNEJ

Zwana dalej „Umową” zawarta przez Millenet czas trwania: bezterminowo

Strony Umowy:

Bank:
Bank Millennium S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Stanisława Żaryna 2A, 02-593 Warszawa, wpisanym pod nr KRS 0000010186 do Rejestru
Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego, o numerze identyfikacji podatkowej (NIP) - 526-021-29-31 i kapitale zakładowym całkowicie wpłaconym w wysokości
1.213.116.777,00 złotych

Posiadacz rachunku:

Pani/Pan SZYMON KOSICKI PESEL1):09292800033

Imię ojca: LUKASZ Imię matki: SYLWIA Nazwisko rodowe matki: RĘBACZ
Dokument tożsamości: DOWÓD OSOBISTY
Seria i numer: DCK734973 Telefon komórkowy2): 690115619
POLSKI

Miejsce urodzenia: BIELSKO-BIALA

Data urodzenia: 2009-09-28 Podstawowe obywatelstwo: PL
Kraj urodzenia: Polska
Adres zamieszkania
SKWEROWA Numer domu: 7 Numer mieszkania:
Kod pocztowy: 43-310 Miejscowość: BIELSKO-BIAŁA Kraj: POLSKA
Adres korespondencyjny
SKWEROWA Numer domu: 7 Numer mieszkania:
Kod pocztowy: 43-310 Miejscowość: BIELSKO-BIAŁA Kraj: POLSKA

Pojęcia użyte w Umowie mają znaczenie nadane im w „Regulaminie ogólnym świadczenia usług bankowych dla osób fizycznych w Banku
Millennium S.A.”, zwanym dalej „Regulaminem”.

Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron.

KONTA OSOBISTE
§1.
Rodzaj otwieranego 1. Bank otwiera rachunek oszczędnościowo – rozliczeniowy w złotych Konto 360°Junior numer:
rachunku 71 1160 2202 0000 0005 4561 1819, zwany dalej „kontem osobistym“.
2. Konto osobiste wymienione w ust. 1 będzie prowadzone jako konto dla osoby małoletniej.

Dysponowanie 3. Posiadacz rachunku do dnia ukończenia 13-tego roku życia nie może samodzielnie dysponować środkami
środkami na rachunku pienięznymi zgomadzonymi na koncie osobistym oraz posiadać kartę debetową, jak również dokonywać czynności
prawnych zwiazanych z posiadanym kontem osobistym, z zastrzeżeniem ust.4.
4. Na wniosek Przedstawiciela ustawowego Posiadacza rachunku będącego osoba maoletnią poniżej 13 roku życia,
Banku umożliwia tej osobie dysponowanie w ograniczonym zakresie środkami pienieżnymi zgodmadzonymi na
koncie osobistym za pomocą karty debetowej lub aplikacji mobilnej, tylko w celu dokonania drobnych bieących
spraw życia codziennego.

/200946/0006412249//19102022 1/7
1/7
 5. Posiadacz rachunku, po ukończeniu 13-tego roku życia, może w ramach limitu, o którym mowa w Regulaminie,
dysponować środkami z konta osobistego:
1) poprzez KBE oraz za pomocą karty debetowej, o ile Przedstawiciel ustawowy małoletniego zawnioskuje
o dostęp do KBE i/lub kartę debetową,
2) poprzez złożenie zlecenia w placówce, o ile złoży wcześniej wzór podpisu w placówce.
6. Dysponowanie kontem osobistym w placówce, jest możliwe po przedstawieniu w placówce dokumentu
tożsamości Posiadacza rachunku i umożliwieniu sporządzenia skanu lub kserokopii tego dokumentu.
§2.

Wyciąg 1. Wyciąg miesięczny będzie przekazywany na zasadach określonych w Regulaminie i cenniku.

2. Posiadacz rachunku składa dyspozycję przekazywania miesięcznego wyciąg łączony do konta osobistego:
w formie elektronicznej za pośrednictwem Millenet do Przedstawiciela ustawowego Posiadacza rachunku do
momentu ukończenia przez niego 18 lat, potem w formie elektronicznej za pośrednictwem Millenet do Posiadacza
rachunku: SZYMON KOSICKI
✘ w formie elektronicznej za pośrednictwem Millenet do Posiadacza rachunku: SZYMON KOSICKI.

§3.

Oprocentowanie 1. Środki na koncie osobistym są oprocentowane według zmiennej stopy procentowej, określonej w cenniku.
i opłaty 2. Odsetki naliczone od środków na koncie osobistym są stawiane do dyspozycji Posiadacza rachunku lub pobierane z
konta osobistego w terminie określonym w cenniku.
3. Bank obciąża konto osobiste opłatami i prowizjami za czynności związane z obsługą oferowanych produktów i
usług w wysokości określonej w cenniku.
Czas trwania Umowy 4. Umowa w zakresie konta osobistego zawierana jest na czas nieokreślony.

KONTO OSZCZĘDNOŚCIOWE PROFIT

§4.

Rodzaj otwieranego 1. Bank otwiera Konto Oszczędnościowe Profit w złotych numer 60 1160 2202 0000 0005 4561 1823, które jest
rachunku rachunkiem przeznaczonym do gromadzenia środków pieniężnych.
2. Konto Oszczędnościowe Profit wymienione w ust. 1 będzie prowadzone jako rachunek dla osoby małoletniej.

Oprocentowanie 3. Prowizje i opłaty za czynności związane z obsługą rachunku Konta Oszczędnościowego Profit są pobierane z konta
osobistego numer 71 1160 2202 0000 0005 4561 1819, który jest jednocześnie rachunkiem powiązanym z
Kontem Oszczędnościowym Profit.
4. Środki na rachunku Konta Oszczędnościowego Profit oprocentowane są według zmiennej stopy procentowej,
zgodnie z cennikiem.
Oprocentowanie rachunku Konta Oszczędnościowego Profit na dzień zawarcia Umowy wynosi:
dla kwoty do: 50000,00 PLN: 1,25 %.
dla nadwyżki ponad: 50000,00 PLN i dla kwoty do: 100000,00 PLN: 1,25 %
dla nadwyżki ponad: 100000,00 PLN i dla kwoty do: 250000,00 PLN: 1,50 %
dla nadwyżki ponad: 250000,00 PLN i dla kwoty do: 500000,00 PLN: 2,00 %
dla nadwyżki ponad: 500000,00 PLN: 2,00 %
5. Odsetki są dopisywane na rachunku Konta Oszczędnościowego Profit w okresach miesięcznych, na koniec każdego
miesiąca.
Czas trwania Umowy 6. Umowa w zakresie Konta Oszczędnościowego Profit zawierana jest na czas nieokreślony.
Pozostałe warunki 7. W sprawach nieuregulowanych Umową stosuje się postanowienia Regulaminu i cennika.

KARTA DO KONTA
§5.
Zasady wydania karty 1. Bank może wydać Posiadaczowi rachunku kartę debetową do konta osobistego.
2. Posiadacz rachunku może w dowolnym momencie w trakcie trwania Umowy, do wskazanego w Umowie konta
osobistego:
1) złożyć telefonicznie dyspozycję wydania karty debetowej – w takim przypadku za datę zawarcia Umowy karty
debetowej przyjmuje się dzień złożenia dyspozycji o wydanie karty debetowej przez Posiadacza rachunku lub
2) zawrzeć odrębną umowę karty debetowej w placówce lub za pośrednictwem Millenet.
3. Przedstawiciel ustawowy Posiadacza karty debetowej wraz z kartą debetową otrzymuje Potwierdzenie zawarcia
Umowy karty debetowej, określające typ oraz limity dzienne transakcji gotówkowych i bezgotówkowych.
4. Posiadacz karty debetowej może aktywować kartę zwirtualizowaną w aplikacji mobilnej zgodnie z Regulaminem
kart zwirtualizowanych.
Czas trwania Umowy 5. Umowa w zakresie karty debetowej zawierana jest na okres równy okresowi ważności karty debetowej i jest
przedłużana na kolejne okresy podane w cenniku, pod warunkiem wznowienia lub wydania nowej karty debetowej.
Odstąpienie od Umowy 6. Posiadacz rachunku ma prawo odstąpić od Umowy w zakresie karty debetowej w ciągu 14 dni od daty otrzymania
pierwszej karty debetowej, o ile jeszcze nie została dokonana żadna transakcja tą kartą debetową.

/200946/0006412249//19102022 2/7
2/7
 KANAŁY BANKOWOŚCI ELEKTRONICZNEJ
§6.
Rodzaje czynności 1. Umowa w zakresie dostępu do usług przez kanały bankowości elektronicznej określa zasady składania oświadczeń
dokonywanych woli lub wiedzy (dalej „Oświadczenia”) za pośrednictwem kanałów bankowości elektronicznej (dalej „KBE”).
elektronicznie 2. Posiadacz rachunku i Bank mogą poprzez KBE składać Oświadczenia w postaci elektronicznej. Oświadczenia mogą
być związane z dokonywaniem:
1) czynności bankowych lub
2) czynności które dotyczą obrotu papierami wartościowymi lub innymi instrumentami finansowymi, a także innych
czynności w ramach działalności związanej z tym obrotem, w szczególności:
a) składaniem zleceń w zakresie papierów wartościowych lub tytułów uczestnictwa w instytucjach wspólnego
inwestowania (funduszach inwestycyjnych),
b) zawarciem Umowy ramowej o świadczenie usług finansowych,
c) przeprowadzeniem testów oceny grupy docelowej oraz adekwatności związanych z produktami i
instrumentami finansowymi oraz usługami inwestycyjnymi, lub
3) innych czynności w związku z usługami świadczonych przez Bank.
3. Posiadacz rachunku i Millennium Dom Maklerski S.A. reprezentowany przez Bank mogą przez KBE składać
Oświadczenia w związku z dokonywaniem czynności dotyczących obrotu papierami wartościowymi lub innymi
instrumentami finansowymi oraz innymi czynnościami wykonywanymi przez Millennium Dom Maklerski SA.
4. Posiadacz rachunku i podmioty, z którymi Bank współpracuje, mogą przez KBE składać Oświadczenia w zakresie
usług świadczonych przez te podmioty, o ile Bank udostępnia taką funkcjonalność.
5. Oświadczenia mogą być składane wyłącznie w ramach funkcji dostępnych w KBE. O funkcjach dostępnych w KBE,
Bank informuje za pośrednictwem aktywnego KBE oraz na stronie internetowej Banku. Funkcje KBE mogą być
również określone w Regulaminie.
Postać elektroniczna 6. Za postać elektroniczną Oświadczenia uznaje się cyfrowy zapis Oświadczenia, prezentowany w sposób
umożliwiający zapoznanie się z treścią Oświadczenia np. na ekranie telefonu lub komputera.
Równoważność z formą 7. Oświadczenia złożone w postaci elektronicznej za pośrednictwem KBE związane z czynnościami określonymi ust.2
pisemną pkt 1 i 2 lub ust.3 oraz związane z tymi Oświadczeniami dokumenty w postaci elektronicznej spełniają wymóg
formy pisemnej, zgodnie z art.7 ustawy Prawo bankowe lub art. 13 ustawy o Obrocie instrumentami finansowymi,
po spełnieniu łącznie poniższych warunków:
1) Posiadacz rachunku lub Bank (działając w imieniu własnym lub podmiotu reprezentowanego przez Bank złożą
podpis, przez co należy rozumieć podanie przez Posiadacza rachunku w KBE Danych identyfikujących oraz
służących do autoryzacji Oświadczenia, zgodnie z tabelą. Bank podpisuje Oświadczenie elektroniczne przez
dołączenie certyfikatu Banku lub danych identyfikujących osoby upoważnionej przez Bank.
2) dokumenty zawierające Oświadczenia określone w ust.7 zostaną sporządzone zgodnie z odpowiednimi
przepisami prawa, w szczególności w sposób zapewniający ich integralność.
8. Umowy zawarte za pośrednictwem KBE, Bank może udostępnić w bankowości elektronicznej lub na żądanie
Posiadacza rachunku przedstawia potwierdzenie treści umowy na piśmie.
§7.
Składanie Oświadczeń 1. Posiadacz rachunku wyraża zgodę na złożenie Oświadczenia przez KBE, w sposób określony jako autoryzacja
przez KBE Oświadczenia w tabeli. Bank potwierdza treść złożonego Oświadczenia, przekazując komunikat za pośrednictwem
użytego KBE.
2. Tabela określa, obowiązujące na dzień zawarcia Umowy:
1) dane identyfikujące wymagane w poszczególnych KBE,
2) sposób autoryzacji Oświadczenia w poszczególnych KBE.
Tabela: dane identyfikujące oraz sposoby autoryzacji Oświadczenia w kanałach bankowości elektronicznej
Kanał Dane identyfikujące Autoryzacja Oświadczenia
bankowości (w zależności od komunikatu podanego (w zależności od komunikatu podanego przez Bank)
elektronicznej przez Bank)
Millenet Millekod Przycisk akceptacji („Akceptuj”, „Zatwierdź” itp.)
i dodatkowo: lub dodatkowo:
· autoryzacja mobilna lub · autoryzacja mobilna lub
· dane aktywowane z wykorzystaniem · dane aktywowane z wykorzystaniem modułu
modułu biometrycznego lub biometrycznego
· dane osobowe lub ·PIN mobilny lub
·Hasło 1 lub · zaufana przeglądarka lub
·PIN mobilny lub · zaufane urządzenie lub
· zaufana przeglądarka lub · zdefiniowany numer telefonu
· zaufane urządzenie lub · Hasło 2
·zdefiniowany numer telefonu
aplikacja Millekod Przycisk akceptacji („Akceptuj”, „Zatwierdź” itp.)
mobilna i dodatkowo: lub dodatkowo:
· dane aktywowane z wykorzystaniem · dane aktywowane z wykorzystaniem modułu
modułu biometrycznego lub biometrycznego lub
· dane osobowe lub ·Hasło 1 lub
·PIN mobilny lub ·Hasło mobilne lub
· zaufane urządzenie lub ·PIN mobilny lub
· zdefiniowany numer telefonu · zaufane urządzenie lub
· Hasło 1 · zdefiniowany numer telefonu
· Hasło tymczasowe
Centrum ·Millekod lub Ustne potwierdzenie
Obsługi ·Hasło 1 lub lub dodatkowo:
Telefonicznej · dane aktywowane z wykorzystaniem · autoryzacja mobilna lub
(COT) modułu biometrycznego lub · zdefiniowany numer telefonu
·dane osobowe lub
·dane identyfikujące podane w aplikacji
mobilnej *

/200946/0006412249//19102022 3/7
3/7
 * Stosuje się tylko w przypadku rozpoczęcia przez
Posiadacza rachunku zweryfikowanego połączenia z COT z
poziomu aplikacji mobilnej po zalogowaniu.

kanał karta płatnicza oraz PIN Przycisk akceptacji

bankomatowy
3.aBank ze względów bezpieczeństwa lub w związku z rozwojem technologicznym może zmienić rodzaj wymaganych
aaidanych identyfikujących lub danych służących do autoryzacji Oświadczenia. Dalsze korzystanie z KBE w sytuacji,
gdy Bank wymaga podania zmienionych danych jest możliwe po akceptacji zmian przez Posiadacza rachunku.
§8.
Dane identyfikujące 1. Posiadacz rachunku otrzymuje następujące dane identyfikujące:
SZYMON KOSICKI
Millekod nr 67869446
Hasło tymczasowe zdefiniowane w trakcie składania wniosku o konto w Millenet lub w trakcie połączenia telefonicznego na
Zdefiniowany Numer Telefonu 3)

Zdefiniowany numer przypisany do Posiadacza rachunku poprzez podanie kodu z wiadomości SMS wysłanej na podany przez
telefonu Przedstawiciela ustawowego numer telefonu komórkowego
Aplikacja mobilna link do aplikacji mobilnej zostanie przesłany w wiadomości SMS

Składanie Oświadczeń 2. Na podstawie odrębnego wniosku, Bank umożliwia Posiadaczowi rachunku składanie w KBE Oświadczeń w zakresie
przez KBE produktów Posiadacza rachunku związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą, na zasadach
określonychpowyżej w rozdziale kanały bankowości elektronicznej. Do tych Oświadczeń stosuje się postanowienia
określone w tym rozdziale, z tym że Oświadczenia mogą być składane wyłącznie w ramach funkcji dostępnych w
KBE dla Klientówprowadzących działalność gospodarczą oraz tych, które mogą być określone w odpowiednich
regulaminach produktowych.
Czas trwania umowy 3. Umowa w zakresie dostępu do usług przez KBE zawierana jest na czas nieokreślony.
Zmiana/rozwiązanie 4. Umowa w zakresie dostępu do usług przez KBE może być zamieniona albo rozwiązana w formie elektronicznej w
Umowy ramach funkcjonalności danego KBE.
5. Złożenie wniosku o zamkniecie Millekodu powoduje wypowiedzenie Umowy w zakresie dostępu do usług przez
KBE.
6. Wypowiedzenie Umowy nie odnosi skutku wobec KBE. Jeżeli w chwili upływu terminu wypowiedzenia, Posiadacz
rachunku nie posiada produktów Banku, które mogą być obsługiwane poprzez KBE, możliwość korzystania z KBE
wygasa z dniem rozwiązania Umowy.

INNE POSTANOWIENIA
§9.
Regulamin/cennik 1. Regulamin określa:
1) przypadki, w jakich Bank ma prawo do dokonywania zmian Regulaminu i cennika w trakcie trwania Umowy
oraz tryb informowania Posiadacza rachunku o dokonanych zmianach,
2) sposób dysponowania środkami zgromadzonymi na rachunku, oraz zasady realizacji dyspozycji przez Bank,
3) zakres odpowiedzialności Banku,
4) tryb i warunki dokonywania zmian Umowy,
5) zasady, sposób i termin wypowiedzenia lub rozwiązania Umowy,
6) tryb i zasady składania reklamacji przez Posiadacza rachunku oraz jej rozpatrzenia przez Bank.
2. W sprawach nieuregulowanych Umową stosuje się postanowienia „Regulaminu” oraz cennika.
Aneksowanie Umowy 3. Podpisania aneksu do Umowy nie wymagają:
1) zmiany dokonane w zakresie sposobu przekazywania wyciągów oraz danych karty debetowej,
2) zmiana rodzaju konta osobistego,
3) zmiany „Regulaminu” lub cennika,
4) zmiany numerów telefonów podanych przez Bank oraz zmiany adresów firm współpracujących z Bankiem
przywołanych w Umowie. O powyższych zmianach Bank poinformuje Posiadacza rachunku.
Język 4. Językiem stosowanym w relacjach Banku z Posiadaczem rachunku jest język polski.
Bankowy Fundusz 5. Środki zdeponowane na rachunkach w Banku, których łączna wysokość w złotych nie przekracza równowartości
Gwarancyjny 100 000 euro, bez względu na liczbę posiadanych w Banku rachunków, są gwarantowane przez Bankowy Fundusz
Gwarancyjny, zgodnie z ustawą z dnia 10 czerwca 2016 r. o Bankowym Funduszu Gwarancyjnym, systemie
gwarantowania depozytów oraz przymusowej restrukturyzacji (Dz.U.2016.996). Ochronie podlegają depozyty i
wierzytelności podmiotów wskazanych w art. 20 ww. ustawy, w tym osób fizycznych. Do obliczenia wartości euro
w złotych przyjmuje się kurs średni z dnia spełnienia warunku gwarancji, ogłaszany przez Narodowy Bank Polski.
Odstąpienie od Umowy 6. Posiadacz rachunku może odstąpić od Umowy bez podania przyczyn, składając stosowne oświadczenie na piśmie
w terminie 14 dni od dnia zawarcia Umowy. Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem
oświadczenie zostało wysłane.
Rozstrzyganie sporów 7. Prawem właściwym, które stanowi podstawę stosunków Banku z Posiadaczem rachunku przed zawarciem Umowy
na odległość oraz prawem właściwym do zawarcia i wykonania Umowy jest prawo polskie.
8. Sądem właściwym dla rozstrzygania sporów powstałych w związku z wykonywaniem niniejszej Umowy jest sąd wg
właściwości ogólnej.
9. Spory związane z wykonaniem niniejszej Umowy o wartości nie przekraczającej kwoty, o której mowa w
Regulaminie Bankowego Arbitrażu Konsumenckiego, mogą być rozstrzygane przez Arbitra bankowego, działającego
przy Związku Banków Polskich, na wniosek Posiadacza rachunku.
Zmiana rachunku po 10.Rachunek zamieniony przez Bank na rachunek z oferty dla pełnoletnich klientów Banku zgodnie z zasadami

/200946/0006412249//19102022 4/7
4/7
osiągnięciu opisanymi w regulaminie będzie posiadał ograniczoną funkcjonalność, tj. będzie mieć:
pełnoletniości 1) zablokowaną możliwość otwierania produktów obciążonych ryzykiem kredytowym,
2) ustalony maksymalny miesięczny limit transakcji obciążeniowych, w ramach zgromadzonych środków na
rachunku, z wyłączeniem transakcji pomiędzy rachunkami własnymi Klienta w Banku w wysokości 5 000 PLN,
3)zablokowaną możliwość dysponowania rachunkiem w placówce, do czasu przedstawienia w placówce
dokumentu tożsamości Posiadacza rachunku i umożliwienia sporządzenia skanu lub kserokopii tego dokumentu.

OŚWIADCZENIA BANKU
§10.
Udostępnione 1. Bank oświadcza, że przed zawarciem niniejszej Umowy udostępnił Posiadaczowi rachunku w postaci
dokumenty elektronicznej lub papierowej:
1) Regulamin,
2) cennik oraz Dokument dotyczący opłat obowiązujące w dniu zawarcia Umowy,
3) Regulamin kart zwirtualizowanych,
4) Arkusz informacyjny dla deponentów,
5) Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych w Banku Millennium S.A.
2. Na żądanie Posiadacza rachunku Bank przekaże Posiadaczowi rachunku w formie papierowej dokumenty, o
których mowa powyżej.

OŚWIADCZENIA I ZGODY POSIADACZA RACHUNKU

§11.
Udostępnienie 1. Przedstawiciel ustawowy Posiadacza rachunku oświadcza, iż przed zawarciem niniejszej Umowy zostały mu
dokumentów udostępnione w sposób umożliwiający ich przechowywanie i odtwarzanie w zwykłym toku czynności dokumenty, o
których mowa w powyższym paragrafie oraz przyjmuje do wiadomości i stosowania ich treść oraz uznaje ich
wiążący charakter.
2. Przedstawiciel ustawowy Posiadacza rachunku oświadcza, że przed zawarciem niniejszej Umowy został mu
przekazany Arkusz informacyjny dla deponentów, o którym mowa w art. 318 ust. 3 ustawy z dnia 10 czerwca 2016
r. o Bankowym Funduszu Gwarancyjnym, systemie gwarantowania depozytów oraz przymusowej restrukturyzacji
(Dz. U.2016.996), w formie papierowej i potwierdza jego otrzymanie.
3. Przedstawiciel ustawowy Posiadacza rachunku oświadcza, że otrzymał treść „Informacji dotyczących
przetwarzania danych osobowych w Banku Millennium S.A.”.
Należności wymagalne 4. W przypadku wystąpienia należności wymagalnej Posiadacz rachunku wyraża zgodę na dokonywanie przez Bank
blokady środków pieniężnych zgromadzonych na którymkolwiek lub wszystkich rachunkach, prowadzonych na
rzecz Posiadacza rachunku. O dokonaniu blokady na rachunku innym, niż konto osobiste, na którym wystąpiła
należność wymagalna, Bank powiadomi Posiadacza rachunku z jednoczesnym wskazaniem terminu, do którego
należy uregulować wymagane należności. W przypadku braku spłaty wymagalnych należności oraz kosztów, o
których mowa w Regulaminie oraz cenniku, w terminie wskazanym w piśmie Banku, Posiadacz rachunku wyraża
zgodę na ich potrącenie przez Bank z któregokolwiek lub wszystkich rachunków, prowadzonych na rzecz
Posiadacza rachunku, o czym Bank poinformuje odrębnym pismem.

Przetwarzanie 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bank informacji, stanowiących tajemnicę bankową, wynikających z konta
informacji przez Bank osobistego nr: otwartego na podstawie Umowy z uwzględnieniem kart debetowych wydanych do konta
po zakończeniu umów osobistego, linii kredytowych przyznanych do konta osobistego oraz rachunków oszczędnościowo-rozliczeniowych
w walucie, rachunków oszczędnościowych lokat terminowych i z rachunków oszczędnościowych powiązanych z
kontem osobistym, po spełnieniu świadczenia wynikającego z Umowy oraz z umów w zakresie wymienionych
powyżej produktów bankowych zawartych w dniu dzisiejszym jak również po dacie złożenia niniejszego
oświadczenia, zgodnie z art. 105a Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe.

Oświadczenia o 6. Państwo rezydencji podatkowej: Polska

rezydencji podatkowej4) Numer identyfikacji podatkowej5): 09292800033
Nie posiadam rezydencji podatkowej – USA6).
Nie posiadam innej rezydencji podatkowej niż wskazana powyżej.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Powyższe oświadczenia o rezydencji podatkowej zostały złożone przez mnie w związku z wymogami ustawy z dnia
9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów
Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz
wdrożenia ustawodawstwa FATCA („Ustawa FATCA”) oraz ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o wymianie informacji
podatkowych z innymi państwami („Ustawa o wymianie informacji podatkowych”).
W przypadku zmiany okoliczności związanych z moją rezydencją podatkową zobowiązuję się do aktualizacji
oświadczenia lub dostarczenia – na żądanie Banku - dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego
oświadczenia – w terminie 30 dni od zaistnienia tych okoliczności lub wezwania Banku.
Status PEP Ja, niżej podpisany oświadczam, że:
Jestem PEP / ✘ Nie jestem PEP czyli osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne lub członkiem
rodziny lub bliskim współpracownikiem takiej osoby w rozumieniu art. 2 ust. 2 pkt 3 lub pkt 11 lub pkt 12 Ustawy z
dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowani terroryzmu oraz w rozumieniu
Rozporządzenia Ministra Finansów, Funduszy i Polityki Regionalnej z dnia 27 lipca 2021r. w sprawie wykazu
krajowych stanowisk i funkcji publicznych będących eksponowanymi stanowiskami politycznymi.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Zgody marketingowe ZGODA NA OTRZYMYWANIE INFORMACJI HANDLOWYCH PRZEZ KANAŁY ELEKTRONICZNE

Wyrażenie poniższej zgody uprawnia Bank do przesyłania informacji handlowych i marketingowych za
pośrednictwem wskazanych poniżej kanałów komunikacji. Tymi kanałami będziesz otrzymywał informacje
dotyczące produktów i usług firm współpracujących z Bankiem, kanałami tymi będziesz otrzymywał także

/200946/0006412249//19102022 5/7
5/7
 informacje dotyczące tych firm.
Wyrażam zgodę/ ✘ Nie wyrażam zgody na otrzymywanie od Banku Millennium S.A. z siedzibą w Warszawie
informacji handlowych lub marketingowych poprzez Millenet, aplikację mobilną, SMS, kanał bankomatowy,
pocztę elektroniczną, czat oraz wideorozmowy.
ZGODA NA OTRZYMYWANIE INFORMACJI HANDLOWYCH PRZEZ TELEFON
Wyrażenie poniższej zgody uprawnia Bank do przekazywania informacji handlowych i marketingowych za
pośrednictwem wskazanych poniżej kanałów komunikacji. Tymi kanałami będziesz otrzymywał informacje
dotyczące produktów i usług Banku, a jeżeli wyraziłeś zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu
marketingu bezpośredniego dotyczącego produktów i usług firm współpracujących z Bankiem, kanałami tymi
będziesz otrzymywał także informacje dotyczące tych firm.
Wyrażam zgodę/ ✘ Nie wyrażam zgody na używanie przez Bank Millennium S.A. z siedzibą w Warszawie
połączenia telefonicznego oraz automatycznych systemów wywołujących (IVR) w celu przekazywania
komunikatów głosowych w ramach marketingu bezpośredniego.

Przedstawiciel ustawowy
SYLWIA ANNA KOSICKA PESEL1): 81061413725
Imię i nazwisko Przedstawiciela ustawowego
sprzeciwia się5), aby osoba małoletnia dysponowała środkami z rachunku po ukończeniu 13 roku życia

1) w przypadku braku numeru PESEL prosimy podać datę urodzenia w formacie RRRR/MM/DD
2) zmiana w/w numeru telefonu komórkowego nie oznacza automatycznej zmiany numeru telefonu zdefiniowanego dla MilleSMS oraz HasełSMS. W celu jego zmiany Klient powinien
zdefiniować go zgodnie z zasadami określonymi w Millenet
3) Hasło tymczasowe ważne jest przez 30 dni od podpisania umowy, wykorzystywane do ustanowienia Hasła 1 podczas pierwszego logowania.
4) Bank jest zobowiązany na podstawie Ustawy o wy mianie informacji podatkowych do przekazania Szefowi Krajowej Administracji Skarbowej danych dotyczących osób będących rezydentami
w państwie uczestniczącym na podstawie prawa podatkowego tego państwa, w celu przekazania właściwemu organowi państwa uczestniczącego.Jednocześnie Bank jest zobowiązany do
przekazania do administracji podatkowej USA (za pośrednictwem polskich organów podatkowych) danych dotyczących: rezydentów amerykańskich, osób, które odmówiły złożenia
oświadczenia w zakresie statusu podatnika USA, osób, w przypadku których stwierdzonoprzesłanki świadczące o rezydencji podatkowej USA i które, na prośbę Banku nie dostarczyły
dokumentów potwierdzających, że nie są rezydentami USA. Szczegóły dostępne na www.bankmillennium.pl.
5) Numer identyfikacji podatkowej w Państwie rezydencji podatkowej
6) wypełnić w przypadku, gdy podstawowe obywatelstwo nie jest obywatelstwem USA lub gdy USA nie jest Państwem rezydencji podatkowej
7) brak zaznaczenia „sprzeciwia się” oznacza brak sprzeciwu

/200946/0006412249//19102022 6/7
6/7
Potwierdzenie złożenia zgodnych Oświadczeń stron odnośnie zawarcia Umowy zawarte jest w Danych Systemowych Oświadczenia.
Certyfikat potwierdzający odpowiednio podpis elektroniczny upoważnionego przedstawiciela Banku lub pieczęć elektroniczną Banku oraz
potwierdzający integralność dokumentu został wydany przez dostawcę usług zaufania, w rozumieniu ustawy z dnia 5 września 2016 r. o usługach
zaufania oraz identyfikacji elektronicznej.

DANE SYSTEMOWE OŚWIADCZENIA

Umowa dostępu do usług przez Kanały Bankowości Elektronicznej

Dane Klienta akceptującego dokument

Nazwisko KOSICKA
Imiona SYLWIA ANNA
PESEL1) 81061413725
CIF 0006412249
Milekod 39134499

Akceptacja dokumentu:
Dane identyfikujące Klienta Zgodne
Millekod i Pin Mobilny

Kanał złożenia oświadczenia przez Klienta Aplikacja mobilna

Data i godzina logowania (otwarcia sesji) Klienta 2022-10-19T19:59:54

IP urządzenia, z którego dokonano logowania Klienta 185.234.88.27
Data i godzina złożenia oświadczenia przez Klienta 2022-10-19 20:09:46
Autoryzacja Oświadczenia przez Klienta Zgodna
Przycisk akceptacji i PIN Mobilny

Podpis za Bank Dokument podpisany certyfikatem Banku

Integralność danych Tak: certyfikat dostawcy usług zaufania

Drukowane w przypadku zawarcia umowy przez Millenet lub aplikację mobilną.

Dokument wygenerowany z systemu informatycznego Banku, sporządzony w formie elektronicznej, zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. prawo bankowe z późn.zm. spełnia
wymagania formy pisemnej. Dokument zgodny z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 marca 2020 r. w sprawie dokumentów związanych z czynnościami bankowymi, sporządzanych na
informatycznych nośnikach danych.
Integralność dokumentu jest potwierdzona odpowiednio podpisem elektronicznym lub pieczęcią elektroniczną, których ważność może zostać zweryfikowana certyfikatem wydanym przez
dostawcę usług zaufania, w rozumieniu ustawy z dnia 5 września 2016 r. o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej.

/200946/0006412249//19102022 7/7
7/7