*151803284* *U27-1018138184-817*

Masz pytania, zadzwoń: 1 9999

Umowa konta osobistego

niżej określone strony:
NATALIA WIKTORIA JERMACZEK, PESEL 03290509406
dalej „Posiadacz”
oraz
Santander Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, przy al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa, zarejestrowany w Sądzie Rejonowym dla m. st.
Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000008723, utworzony na podstawie Rozporządzenia
Rady Ministrów z dnia 11 kwietnia 1988 r. w sprawie utworzenia Banku Zachodniego we Wrocławiu (Dz. U. z dnia 1 lipca 1988 r.), NIP 896-000-56-73 ,
o kapitale zakładowym i wpłaconym 1 021 893 140 zł dalej „Bank”
zawierają umowę o następującej treści:

Rozdział I. Umowa konta osobistego

§1
Bank otwiera i prowadzi rachunek płatniczy o charakterze oszczędnościowo-rozliczeniowym (konto osobiste) dalej „rachunek”.

Nazwa rachunku Konto Select

Numer rachunku 34109010980000000151803284

Numer rachunku w formacie IBAN dla płatności zagranicznych PL34109010980000000151803284

Kod SWIFT Banku ( Bic code ) WBKPPLPP

Waluta rachunku PLN

Oprocentowanie w skali roku na dzień zawarcia umowy 0,00%

Kapitalizacja Miesięczna kalendarzowa

Częstotliwość i sposób dostarczania wyciągów 1. Bank będzie wysyłał Posiadaczowi raz w miesiącu wyciąg bankowy w
postaci eWyciągu na skrzynkę odbiorczą w usłudze Santander internet
i aplikacji Santander mobile.
2. Bank na wniosek Posiadacza będzie przesyłał Posiadaczowi wyciągi
bankowe listem zwykłym na adres do korespondencji.

§2
Formy i zakres rozliczeń pieniężnych oraz terminy ich realizacji określa Regulamin kont dla klientów indywidualnych.

§3
Posiadacz oświadcza, że został poinformowany przez Bank o przysługującym mu prawie i sposobie odstąpienia od niniejszej umowy poprzez złożenie
Bankowi pisemnego oświadczenia o odstąpieniu od tej umowy w terminie 14 dni od daty jej zawarcia jak również potwierdza odbiór wzoru oświadczenia
o odstąpieniu stanowiącego załącznik nr 1 do niniejszej umowy.

§4
Umowa zostaje zawarta na czas nieokreślony.

Infolinia (nr telefonu 1 9999 lub z zagranicy +48 61 81 9999; opłata za minutę połączenia zgodna z taryfą danego operatora)

17255094 Strona 1 z 2
 Umowa zawierana poprzez autoryzację przelewem - na podstawie internetowego eWniosku 17255094

Rozdział II. Postanowienia końcowe

§1
Postanowienia Rozdziału II stosuje się do ww. umowy.

§2
1. Posiadacz wyraża zgodę na rozpoczęcie wykonywania niniejszej umowy przez Bank począwszy od dnia jej zawarcia.
2. Bank jest uprawniony do żądania zapłaty opłat i prowizji, zgodnie z Taryfą, za usługi rzeczywiście wykonane przed upływem terminu do odstąpienia
od niniejszej umowy.

§3
Tryb oraz sposób rozwiązania umowy określone są w Regulaminie kont dla klientów indywidualnych.

§4
1. W związku z zawarciem niniejszej umowy załączono do niej, jako jej integralne części:
1) do umowy konta osobistego:
a) Regulamin kont dla klientów indywidualnych,
b) Załącznik do Regulaminu kont dla klientów indywidualnych, określający szczegółowe warunki prowadzenia konta,

oraz Regulamin otwierania konta za pomocą przelewu weryfikacyjnego i Taryfę opłat i prowizji pobieranych przez Santander Bank Polska S.A.
za czynności bankowe dla klientów indywidualnych oraz dodatkowo:
- Arkusz Informacyjny dla deponentów środków objętych ochroną gwarancyjną Bankowego Funduszu Gwarancyjnego,
- Dokument dotyczący opłat pobieranych z tytułu usług świadczonych w związku z prowadzeniem rachunku płatniczego.

2. Posiadacz oświadcza, że przed zawarciem umowy, o której mowa w ust.1, zawnioskował o przesłanie mu dokumentów pocztą elektroniczną na
adres: Ecoturysta@op.pl oraz, że Bank przekazał mu te dokumenty w odpowiednim czasie przed zawarciem umowy.
3. W sprawach nieuregulowanych w umowie oraz dokumentach wymienionych w ust.1 stosuje się powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
4. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

Strona 2 z 2
 *O01-1018138184-817*
Upoważnienie i oświadczenia Klienta

Dane identyfikacyjne
CIF: 1018138184
Imię: NATALIA WIKTORIA Nazwisko: JERMACZEK
Data urodzenia: 2003-09-05 Pesel: 03290509406 Status: Rezydent Hasło dostępu: DAK880719
Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości: Dowód osobisty, DAK880719
Adres zamieszkania
Ulica: GRUNWALDZKA Nr domu/lokalu: 582 / 5 Kod pocztowy: 80-337
Miejscowość: GDAŃSK
Adres korespondencyjny - obowiązuje do wszystkich produktów Klienta
Ulica: GRUNWALDZKA Nr domu/lokalu: 582 / 5 Kod pocztowy: 80-337
Miejscowość: GDAŃSK
Dane kontaktowe
Telefon komórkowy: 48537592471 Adres e-mail: Ecoturysta@op.pl

Zgoda na kontakt telefoniczny w celu marketingowym

Bank może się z Tobą kontaktować w celach marketingowych telefonicznie (w tym za pomocą automatycznych systemów
wywołujących).
[ X ] TAK [ ] NIE

Zgoda na kontakt drogą elektroniczną w celu marketingowym

Bank może się z Tobą kontaktować w celach marketingowych drogą elektroniczną (w tym e-mail, sms, serwis transakcyjny
Santander internet i mobile).
[ X ] TAK [ ] NIE

Oświadczenie

1. Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do niezwłocznej aktualizacji
podanych przeze mnie danych oraz upoważniam Bank do ich weryfikacji, w szczególności adresu zamieszkania.
2. Oświadczam, że adres korespondencyjny wskazany w niniejszym dokumencie jest adresem dla wszystkich produktów
Banku, otwartych przeze mnie obecnie i w przyszłości.
3. Zdefiniowane powyżej hasło dostępu będzie wykorzystywane przez Bank jako element identyfikacji. Zdefiniowanie hasła
oznacza, że Bank nie jest zobowiązany przekazać Klientowi odrębnego hasła do kontaktu telefonicznego w postaci
wiadomości SMS. Uwaga: obowiązuje jedno/takie samo hasło dostępu w kontaktach z Bankiem w zakresie posiadanych
obecnie oraz w przyszłości produktów z oferty dla Klientów Indywidualnych oraz w kontaktach z Bankiem w ramach
reprezentowania Klientów Instytucjonalnych jak również korzystania z produktów z oferty dla Klientów Instytucjonalnych,
chyba że przy wybranych usługach świadczonych przez Bank wprowadzona został możliwość określenia odrębnego hasła,
dedykowanego do danej usługi.
4. W przypadku rozbieżności pomiędzy danymi podanymi powyżej (dane z wniosku), a moimi danymi posiadanymi przez
Bank, wyrażam zgodę na aktualizację danych posiadanych przez Bank zgodnie z danymi wskazanymi w niniejszym
dokumencie.
5. Przyjmuję do wiadomości, że złożone przeze mnie podpisy (w niniejszym dokumencie oraz w Umowach zawartych z
Bankiem) nie stanowią wzoru podpisu, na podstawie którego możliwe jest składanie w Banku zleceń i dyspozycji w formie
pisemnej. W celu złożenia wzoru podpisu, niezbędne jest złożenie podpisu na Karcie Identyfikacyjnej podczas pierwszej
wizyty w dowolnym oddziale Banku.
6. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie podpisu pod niniejszym dokumentem nie powoduje zmiany mojego
dotychczasowego wzoru podpisu złożonego w Banku.

2022-10-17 NATALIA WIKTORIA JERMACZEK 03290509406 1018138184

2022-10-17 NATALIA WIKTORIA JERMACZEK 03290509406 1018138184
*D32-1018138184*
GDAŃSK, 2022-10-17
Miejscowość i data
Imię i Nazwisko: NATALIA WIKTORIA JERMACZEK
CIF: 1018138184
PESEL: 03290509406
Data urodzenia: 2003-09-05

Oświadczenie FATCA/CRS
Potwierdzam prawdziwość następujących danych dotyczących mojej osoby
1. Obywatelstwo POLSKIE
2. Kraj urodzenia Polska
3. Kraj zamieszkania Polska
4. Kraj korespondencji Polska
5. Nr telefonu 48537592471

1
Równocześnie oświadczam, że NIE posiadam obowiązków podatkowych w krajach innych niż Polska .

1. Powyższe oświadczenie zostało złożone przeze mnie w związku z wymogami „Ustawy o wykonywaniu Umowy
między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wykonywania
międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA” oraz „Ustawy o wymianie informacji
podatkowych z innymi państwami”.

2. W przypadku zmiany okoliczności dot. rezydencji podatkowej, zobowiązuję się do złożenia zaktualizowanego oświadczenia
w terminie 30 dni od dnia, w którym nastąpiła zmiana danych.

3. Jestem świadoma/-y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 Wzory odstąpień

Załącznik nr 1 do Umowy konta osobistego

WZÓR: Oświadczenie o odstąpieniu od Umowy konta osobistego

Ja, niżej podpisana / -ny ....................................................................................................................................................................................... ,
zamieszkała / -ły w ................................................................................................................................................................................................ ,
oświadczam niniejszym, że odstępuję od Umowy konta osobistego .....................................................................................................................
numer rachunku

zawartej w dniu ...................................... między mną a Santander Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, przy al. Jana Pawła II 17, 00-854
Warszawa.

.......................................................................................... ..........................................................................................
Miejscowość i data podpisania oświadczenia Podpis Posiadacza
NATALIA WIKTORIA JERMACZEK
PESEL: 03290509406
Data urodzenia: 2003-09-05

..................................................................
miejscowość, data

..................................................................
..................................................................
..................................................................
nazwa i adres świadczeniodawcy

DYSPOZYCJA PRZEKAZYWANIA WYNAGRODZENIA/ INNEGO ŚWIADCZENIA NA

RACHUNEK W SANTANDER BANK POLSKA S.A.
Proszę o przekazywanie ................. [%] mojego wynagrodzenia/ innego świadczenia* na rachunek numer 34109010980000000151803284
prowadzony w Santander Bank Polska S.A.

......................................................
podpis Posiadacza rachunku

*niepotrzebne skreślić
Dyspozycja klienta złożona w usługach Santander online, wygenerowana elektronicznie w trybie Art. 60 Kodeksu Cywilnego.

*R02-1018138184*
Santander Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, przy al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa, zarejestrowany w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy
w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000008723, utworzony na podstawie rozporządzenia Rady
Ministrów z dnia 11 kwietnia 1988 r. w sprawie utworzenia Banku Zachodniego we Wrocławiu (Dz. U. z dnia 1 lipca 1988 r.), NIP 896-000-56-73, o kapitale
zakładowym i wpłaconym 1 021 893 140 zł.
 Lublin, .....................
data

..................................................................
..................................................................
..................................................................
nazwa i adres świadczeniodawcy

Nr sprawy: ..................................................................
Szanowni Państwo,
w załączeniu przesyłamy „Dyspozycję przekazywania wynagrodzenia/ innego świadczenia na rachunek w Santander Bank Polska S.A.” złożoną
w naszym Banku. Prosimy o jej realizację.

Z poważaniem

......................................................

Santander Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, przy al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa, zarejestrowany w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy
w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000008723, utworzony na podstawie rozporządzenia Rady
Ministrów z dnia 11 kwietnia 1988 r. w sprawie utworzenia Banku Zachodniego we Wrocławiu (Dz. U. z dnia 1 lipca 1988 r.), NIP 896-000-56-73, o kapitale
zakładowym i wpłaconym 1 021 893 140 zł.
*D34-1018138184*
2022-10-17 09:03
Data i godzina
Imię i Nazwisko: NATALIA WIKTORIA JERMACZEK
CIF: 1018138184
PESEL: 03290509406
Data urodzenia: 2003-09-05

Oświadczenie
Będąc świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, potwierdzam, że w rozumieniu
ustawy z dnia 01.03.2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu NIE jestem:

1. osobą zajmującą eksponowane stanowiska polityczne - rozumie się przez to osoby fizyczne zajmujące znaczące
stanowiska lub pełniące znaczące funkcje, w tym:
a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów, sekretarzy stanu, podsekretarzy stanu, w tym Prezydenta
Rzeczypospolitej Polskiej, Prezesa Rady Ministrów i wiceprezesa Rady Ministrów,

b) członków parlamentu lub podobnych organów ustawodawczych, w tym posłów i senatorów,

c) członków organów zarządzających partii politycznych,

d) członków sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych wysokiego
szczebla, których decyzje nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, w tym sędziów
Sądu Najwyższego, Trybunału Konstytucyjnego, Naczelnego Sądu Administracyjnego, wojewódzkich sądów
administracyjnych oraz sędziów sądów apelacyjnych,

e) członków trybunałów obrachunkowych lub zarządów banków centralnych, w tym Prezesa oraz członków Zarządu
NBP,

f) ambasadorów, chargés d'affaires oraz wyższych oficerów sił zbrojnych,

g) członków organów administracyjnych, zarządczych lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, w tym

dyrektorów przedsiębiorstw państwowych oraz członków zarządów i rad nadzorczych spółek z udziałem Skarbu
Państwa, w których ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób
prawnych,

h) dyrektorów, zastępców dyrektorów oraz członków organów organizacji międzynarodowych lub osoby pełniące
równoważne funkcje w tych organizacjach,

i) dyrektorów generalnych w urzędach naczelnych i centralnych organów państwowych, dyrektorów generalnych

urzędów wojewódzkich oraz kierowników urzędów terenowych organów rządowej administracji specjalnej,

j) inne osoby zajmujące stanowiska publiczne lub pełniące funkcje publiczne w organach państwa lub centralnych
organach administracji rządowej;

2. członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowiska polityczne – rozumie się przez to:

a) małżonka lub osobę pozostającą we wspólnym pożyciu z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne,

b) dziecko osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne i jego małżonka lub osoby pozostającej we
wspólnym pożyciu,

c) rodziców osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne;

3. bliskim współpracownikiem osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne – rozumie się przez to:

a) osoby fizyczne będące beneficjentami rzeczywistymi osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających
osobowości prawnej lub trustów wspólnie z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne lub utrzymujące
z taką osobą inne bliskie stosunki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą,

b) osoby fizyczne będące jedynym beneficjentem rzeczywistym osób prawnych, jednostek organizacyjnych
nieposiadających osobowości prawnej lub trustu, o których wiadomo, że zostały utworzone w celu uzyskania
faktycznej korzyści przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne.