Formularz rejestracyjny nr 2809

1. Dane identyfikacyjne Użytkownika:

Podmiot tworzący / właściciel

Nazwa: FELG SOFTWARE SP. Z O.O.

Forma organizacyjno-prawna: SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

NIP: 6762479659

REGON: 123194977

Podmiot tworzący / właściciel - Adres

Kod pocztowy: 31-016

Poczta: KRAKÓW

Miejscowość: KRAKÓW (GM. KRAKÓW, MAŁOPOLSKIE)

Ulica: SŁAWKOWSKA

Nr domu: 25

Nr lokalu: 9

Podmiot tworzący / właściciel - Adres do korespondencji

Kod pocztowy: 31-016

Poczta: KRAKÓW

Miejscowość: KRAKÓW (GM. KRAKÓW, MAŁOPOLSKIE)

Ulica: SŁAWKOWSKA

Nr domu: 25

Nr lokalu: 9

Podmiot tworzący / właściciel - Kontakt

Telefon: +48 12 400 47 22

E-mail: NFZ@FELGDENT.COM

Fax: +48 12 400 47 22

Strona WWW: WWW.FELGDENT.COM

Działalność
Forma prowadzenia działalności: PRZEDSIĘBIORCA (DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA)

Zakres działalności: PODWYKONAWCA INNY NIŻ ŚWIADCZENIODAWCA

Nazwa: FELG DENT

OW NFZ, na terenie którego znajduje się działalność:

Data rozpoczęcia działalności: 2014-08-22

REGON: 123194977

Działalność - Kontakt
Telefon: +48 12 400 47 22

Fax: +48 12 400 47 22

Strona WWW: WWW.FELGDENT.COM

E-mail: NFZ@FELGDENT.COM

Wpisy do rejestrów
Rodzaj rejestru: Organ rejestrujący: Nr wpisu: Data wpisu: Data ostatniej aktualizacji:

WPIS DO KRAJOWEGO
Krajowy Rejestr Sądowy 0000520292 2014-08-22 2022-07-18
REJESTRU SĄDOWEGO

2. Działając w imieniu Użytkownika określonego powyżej w punkcie 1, wnoszę o dopuszczenie tego Użytkownika do korzystania z
Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia w Szczecinie, zwanego dalej 'Portalem'. Jednocześnie oświadczam, że informacje zawarte w
niniejszym Formularzu Rejestracyjnym są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

3. Działając w imieniu Użytkownika oświadczam, że:

a) Użytkownik ponosi odpowiedzialność za prawidłowość korzystania z Portalu przez osoby działające w imieniu Użytkownika oraz
wszelkie osoby, którym Użytkownik udostępnił dane pozwalające na korzystania z Portalu;
 b) Użytkownik zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy danych konta Użytkownika w Portalu i nieudostępniania ich osobom
trzecim;

c) Użytkownik ponosi odpowiedzialność za skutki zagubienia, kradzieży lub udostępnienia nieuprawnionej osobie danych konta
Użytkownika w Portalu.

4. Działając w imieniu Użytkownika wnoszę, aby pani/pan ROBERT KOWAL została/został zarejestrowana/zarejestrowany jako
Administrator Użytkownika i wnoszę o dopuszczenie jej/go do przetwarzania danych w Portalu. Podaję poniżej: nazwisko i imię osoby
wskazanej w zdaniu poprzedzającym wraz z numerem telefonu kontaktowego z tą osobą oraz adres poczty elektronicznej.

5. Login i hasło (proszę zaznaczyć krzyżykiem wybraną opcję):

[ ] proszę o przesłanie na poniższy adres poczty elektronicznej. Jednocześnie zapewniam, że do skrzynki poczty elektronicznej o
tym adresie ma dostęp jedynie osoba proponowana przeze mnie na stanowisko Administratora, która jest wymieniona poniżej i
złożyła Oświadczenie Administratora.

[ ] zostanie odebrany we właściwym oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia.

Dane administratora

Nazwisko: KOWAL

Imię: ROBERT

PESEL: 76101611454

Telefon kontaktowy: 606411990

Adres e-mail: ROBERT.KOWAL@FELGDENT.COM

...................................................................................... ......................................................................................
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Użytkownika Podpis

...................................................................................... ......................................................................................
Miejscowość i data Pieczęć Użytkownika
 Umowa nr ..........
Upoważniająca do korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia
zawarta w Szczecinie w dniu ...................
pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia 16 Oddział Wojewódzki w Szczecinie zwanym dalej „NFZ”,
reprezentowanym przez Panią/Pana KURZAK PAWEŁ – Dyrektora Zachodniopomorskiego
Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
a
FELG SOFTWARE SP. Z O.O. z siedzibą w KRAKÓW , ul.SŁAWKOWSKA 25/9 31-016 KRAKÓW
zwanym dalej „Użytkownikiem”, reprezentowanym przez ROBERT KOWAL
Strony zawierają niniejszą umowę, zwaną dalej „Umową” i zgodnie postanawiają, co następuje,

§1

1. Użytkownik zobowiązuje się do korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego w dalszej
części Umowy „Portalem”, zgodnie z Regulaminem korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia
stanowiącego załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 45/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z
dnia 5 października 2009 r. w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego w
dalszej części Umowy „Regulaminem”.
2. Użytkownik oświadcza, że przy wprowadzaniu, jak i aktualizacji danych, których zakres określa
Regulamin, będzie dokładał należytej staranności oraz że będą one kompletne i zgodne ze stanem
rzeczywistym.
3. Użytkownik zobowiązuje się korzystać z udostępnionej części Portalu oraz przetwarzać dane w nim
zawarte, w sposób zgodny z postanowieniami Umowy, Regulaminu, przepisami prawa, w szczególności
zgodnie z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych.
4. Rozpoczęcie wprowadzania danych może nastąpić nie wcześniej niż po otrzymaniu loginu i hasła.

§2

1. Użytkownik jest zobowiązany zachować w tajemnicy wszelkie informacje, które uzyska w związku z
zawarciem lub wykonywaniem niniejszej Umowy.
2. Użytkownik ma obowiązek chronić przed nieuprawnionym dostępem osób trzecich dane przetwarzane w
Portalu, w tym login i hasło posiadanego konta.

§3

1. Spory dotyczące Umowy powinny być rozwiązywane polubownie, a jeżeli okaże się to niemożliwe, NFZ
lub Użytkownik poddają takie spory pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego dla siedziby NFZ.
2. Umowa zostaje zawarta na czas nieokreślony
3. Strony mogą wypowiedzieć umowę na warunkach i zasadach przewidzianych w Regulaminie
4. Zmiany niniejszej Umowy wymagają formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
5. Umowa zostaje zawarta w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
6. Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania.

...................................................................................... ......................................................................................
Użytkownik NFZ
 Umowa nr ..........
Upoważniająca do korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia
zawarta w Szczecinie w dniu ...................
pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia 16 Oddział Wojewódzki w Szczecinie zwanym dalej „NFZ”,
reprezentowanym przez Panią/Pana KURZAK PAWEŁ – Dyrektora Zachodniopomorskiego
Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.
a
FELG SOFTWARE SP. Z O.O. z siedzibą w KRAKÓW , ul.SŁAWKOWSKA 25/9 31-016 KRAKÓW
zwanym dalej „Użytkownikiem”, reprezentowanym przez ROBERT KOWAL
Strony zawierają niniejszą umowę, zwaną dalej „Umową” i zgodnie postanawiają, co następuje,

§1

1. Użytkownik zobowiązuje się do korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego w dalszej
części Umowy „Portalem”, zgodnie z Regulaminem korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia
stanowiącego załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 45/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z
dnia 5 października 2009 r. w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego w
dalszej części Umowy „Regulaminem”.
2. Użytkownik oświadcza, że przy wprowadzaniu, jak i aktualizacji danych, których zakres określa
Regulamin, będzie dokładał należytej staranności oraz że będą one kompletne i zgodne ze stanem
rzeczywistym.
3. Użytkownik zobowiązuje się korzystać z udostępnionej części Portalu oraz przetwarzać dane w nim
zawarte, w sposób zgodny z postanowieniami Umowy, Regulaminu, przepisami prawa, w szczególności
zgodnie z przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych.
4. Rozpoczęcie wprowadzania danych może nastąpić nie wcześniej niż po otrzymaniu loginu i hasła.

§2

1. Użytkownik jest zobowiązany zachować w tajemnicy wszelkie informacje, które uzyska w związku z
zawarciem lub wykonywaniem niniejszej Umowy.
2. Użytkownik ma obowiązek chronić przed nieuprawnionym dostępem osób trzecich dane przetwarzane w
Portalu, w tym login i hasło posiadanego konta.

§3

1. Spory dotyczące Umowy powinny być rozwiązywane polubownie, a jeżeli okaże się to niemożliwe, NFZ
lub Użytkownik poddają takie spory pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego dla siedziby NFZ.
2. Umowa zostaje zawarta na czas nieokreślony
3. Strony mogą wypowiedzieć umowę na warunkach i zasadach przewidzianych w Regulaminie
4. Zmiany niniejszej Umowy wymagają formy pisemnej, pod rygorem nieważności.
5. Umowa zostaje zawarta w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
6. Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania.

...................................................................................... ......................................................................................
Użytkownik NFZ
 Oświadczenie Administratora

Ja, ROBERT KOWAL, posiadający/posiadająca numer PESEL: 76101611454, zamieszkały pod adresem:

....................................................................................................................................................................

oświadczam, że:

a) wnoszę o zarejestrowanie mnie jako Administratora,

b) jestem obywatelem polskim/obywatelką polską i stale zamieszkuję na terytorium Rzeczypospolitej

Polskiej,

c) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,

d) daję rękojmię należytego wykonywania obowiązków Administratora,

e) nie byłem/byłam karany/karana za przestępstwo,

f) posiadam odpowiednią wiedzę i umiejętności konieczne do wykonywania obowiązków

Administratora,

g) zapoznałem/zapoznałam się z treścią umowy nr ................................ o dostęp do wydzielonego

zasobu danych Portalu NFZ, zawartej w Szczecinie w dniu ................................ i zobowiązuję się do

przestrzegania postanowień powyższej umowy,

h) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w

celach związanych z wykonywaniem umowy określonej w punkcie oznaczonym lit. g.

............................................................ ............................................................ ............................................................

Miejscowość i data Imię i nazwisko Podpis