PRACA.GOV.

PL PSZ-OPWP

Identyfikator w systemie centralnym: nr dok. PoOs/30640/23/23434 kod jednostki 30640

Nazwa urzędu pracy: Powiatowy Urząd Pracy w Poznaniu

OŚWIADCZENIE
PODMIOTU NIEŚWIADCZĄCEGO USŁUG
W ZAKRESIE PRACY TYMCZASOWEJ
O POWIERZENIU WYKONYWANIA PRACY CUDZOZIEMCOWI
[x] OŚWIADCZENIE [ ] KOREKTA OŚWIADCZENIA

(dotyczy cudzoziemców – obywateli państw określonych w przepisach wydanych na podstawie

art. 90 ust. 10 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy)

▌1. PODMIOT POWIERZAJĄCY WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI

1.1. Nazwa: GIRPOLTRANS SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ
1.2. Adres siedziby / miejsca stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: Kod pocztowy: 62-080, Województwo: wielkopolskie, Powiat: poznański, Gmina/dzielnica:
Tarnowo Podgórne, Miejscowość: Sady, Ulica: POZNAŃSKA, Nr budynku: 4 / Nr lokalu:
1.5. Numer PESEL (dotyczy osoby fizycznej, w tym osoby
1.3. Nr NIP: 8351611779 1.4. Numer REGON: 381594062
prowadzącej działalność gospodarczą):
1.6. Telefon: 503614447, Faks:

1.7. Adres poczty elektronicznej (informacja niewymagana): migracja@girteka.eu

oświadcza, że powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi.

▌2. INFORMACJE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA
2.1. Imię / imiona: Yurii
2.2. Nazwisko: Polyvach

2.3. Płeć: Mężczyzna 2.4. Data urodzenia (dd / mm / rrrr): 29 / 12 / 1979

2.5. Obywatelstwo: Ukraina

2.6. DOKUMENT PODRÓŻY: 2.7. Seria i numer: GD553160

2.8. Data wydania (dd / mm / rrrr): 06 / 08 / 2022 2.9. Data ważności (dd / mm / rrrr): 06 / 08 / 2032

▌3. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACY POWIERZONEJ CUDZOZIEMCOWI

3.1. Stanowisko / rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemca: Kierowca ciągnika siodłowego
3.2. Nazwa i kod zawodu (wg grup elementarnych zawodów i specjalności zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy dostępną na stronie
www.psz.praca.gov.pl): kod: 833202 — nazwa: Kierowca ciągnika siodłowego
3.3. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy: kierowanie pojazdami powyżej 3,5 tony
3.4. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi związanej z wykonywaniem pracy przez cudzoziemca: symbol: 4941Z
— opis: Transport drogowy towarów
3.5. Miejsce wykonywania pracy (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy): Kod pocztowy: 62-080, Województwo: wielkopolskie, Powiat: poznański, Gmina/dzielnica:
Tarnowo Podgórne, Miejscowość: Sady, Ulica: POZNAŃSKA, Nr budynku: 4 / Nr lokalu:
— Informacje dodatkowe o miejscu wykonywania pracy:
3.6. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy przez cudzoziemca (umowa o pracę / umowa zlecenia / umowa o dzieło / inna (jaka?): Umowa o
pracę na czas nieokreślony
3.7. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy cywilnoprawnej): etat: 1/1

3.8. Wysokość wynagrodzenia brutto określonego stawką godzinową lub miesięczną (w przypadku gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego
równowartość w złotych polskich): stawka miesięczna: 3 600,00

▌4. OKRES, NA JAKI PODMIOT POWIERZY CUDZOZIEMCOWI WYKONYWANIE PRACY

Od (dd / mm / rrrr): 18 / 10 / 2023 Do (dd / mm / rrrr): 17 / 10 / 2025

▌5. DANE DOTYCZĄCE PRZEWIDYWANEGO WJAZDU LUB POBYTU CUDZOZIEMCA NA TERYTORIUM

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ W ZWIĄZKU Z WYKONYWANIEM PRACY OKREŚLONEJ OŚWIADCZENIEM
5.1 Oświadczenie dotyczy cudzoziemca, który zamierza (zaznaczyć odpowiednie pole):

[x] wjechać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej [ ] kontynuować pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
5.2 Dane dotyczące ważnej wizy lub karty pobytu posiadanej przez cudzoziemca:

Numer: Data ważności (dd / mm / rrrr):

▌6. PODMIOT POWIERZAJĄCY WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI OŚWIADCZA, ŻE:

[x] zapoznał się z przepisami dotyczącymi pobytu i powierzenia pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
[x] wysokość wynagrodzenia cudzoziemca podana w oświadczeniu nie jest niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących pracę porównywalnego rodzaju
lub na porównywalnym stanowisku.

ZAŁĄCZNIKI: (wymienić)
[x] 1. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi dotyczące okoliczności, o których mowa w art. 88z ust. 5 pkt 1-6
ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy [wypełniony w formie elektronicznej]

[x] 2. opłata, paszport, oświadczenie o wynagrodzeniu [dołączony w formie elektronicznej]

7d97e2cf-574b-4728-9bb8-9ee5211440f820231011141354 Strona: 1
PRACA.GOV.PL PSZ-OPWP

1. nazwa dołączonego pliku: Oswiadczenie_girpol.pdf

2. nazwa dołączonego pliku: Yurii_Polyvach.pdf
3. nazwa dołączonego pliku: Yurii_Polyvach_PZ.jpg

Imię: Vitalijus, nazwisko: Daukšys

Dokument, który został wniesiony do urzędu został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym przez: Vitalijus Daukšys.

Sady 11 / 10 / 2023 ..................................

(miejscowość) (data sporządzenia (czytelny podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy

dokumentu - dd / mm / rrrr) cudzoziemcowi / osoby upoważnionej do działania w imieniu podmiotu)

— — — — — — — — — — — — — — — Wypełnia powiatowy urząd pracy — — — — — — — — — — — — — — —

POTWIERDZENIE WPISU OŚWIADCZENIA O POWIERZENIU WYKONYWANIA PRACY CUDZOZIEMCOWI DO

EWIDENCJI OŚWIADCZEŃ
Data wpisu (dd / mm / rrrr): 13 / 10 / 2023 Numer wpisu: PoOs/30640/23/23434
Oświadczenie wpisano do ewidencji oświadczeń w celu wykonywania pracy w okresie:

Od (dd / mm / rrrr): 18 / 10 / 2023 Do (dd / mm / rrrr): 17 / 10 / 2025

Dokument został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym.

Imię: Małgorzata, nazwisko: Bogdańska, stanowisko: Specjalista ds. ewidencji i świadczeń, numer tel.: 618345690
(imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby upoważnionej do wpisu oświadczenia do ewidencji oświadczeń)

Elektronicznie
Małgorzata podpisany przez
Małgorzata Bogdańska
Bogdańska Data: 2023.10.13
12:45:04 +02'00'

7d97e2cf-574b-4728-9bb8-9ee5211440f820231011141354 Strona: 2