Identyfikator w systemie centralnym: nr dok. OP.G.4390.29229.BR.

2021 kod jednostki 14650

Urząd Pracy m.st. Warszawy

ul. Grochowska 171B
04-111 Warszawa

OŚWIADCZENIE O POWIERZENIU WYKONYWANIA PRACY CUDZOZIEMCOWI

(dotyczy cudzoziemców - obywateli państw określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 10 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o
promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy).
1. Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi:
1.1. Nazwa: Randstad Services Apo Sp.z o.o.Sp.k
1.2. Adres: ul. Jerozolimskie 134, 02-305 Warszawa
1.3. Numer NIP: 5272557469 1.4. Numer REGON 141161604
1.6. telefon: +48 22 274 10 00, e-mail: cudzoziemcy@randstad.pl
2. Informacje dotyczące cudzoziemca:
2.1. Imię/Imiona: Olha
2.2. Nazwisko: Niedova
2.3. Płeć: kobieta 2.4. Data ur.: 1970-09-15
2.5. Obywatelstwo: Ukraina
2.6. Dokument podróży: 2.7. Seria i numer: FZ896050
2.8. Data wydania: 2021-02-18 2.9. Data ważności: 2031-02-18
3. Informacje dotyczące pracy powierzonej cudzoziemcowi:
3.1. Stanowisko: CZYNNOŚCI POMOCNICZE PRZY PRODUKCJI
3.2. Nazwa i kod zawodu: 962990 - nazwa: Pozostali pracownicy wykonujący prace proste gdzie indziej niesklasyfikowani
3.3. Symbol PKD: 2932Z - opis: Produkcja pozostałych części i akcesoriów do pojazdów silnikowych, z wyłączeniem
motocykli
3.4. Miejsce wykonywania ul. LG 1a, 55-040 Biskupice Podgórne
pracy: województwo: dolnośląskie, powiat: wrocławski, gmina/dzielnica: Kobierzyce
3.5. Informacje dodatkowe o miejscu wykonywania pracy:
3.6. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy przez cudzoziemca: Umowa zlecenie / Umowa o świadczenie usług
3.7. Liczba godzin pracy w miesiącu: 168,00 3.8. Stawka godzinowa: 18,60
4. Okres/y, na jakie podmiot powierzy cudzoziemcowi wykonywanie pracy:
Data od: Data do:
1) 2021-04-01 2021-06-29
5. Numer wizy / karty pobytu: -
5.1. Okres ważności: -
5.2. Oświadczenie wydaje się dla cudzoziemca, który będzie przebywał w Polsce w ramach ruchu bezwizowego
6. Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że zapoznał się z przepisami prawnymi
dotyczącymi pobytu i powierzenia pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
Dokument, który został wniesiony do Urzędu został opatrzony bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego
kwalifikowanego certyfikatu przez Veronika Rabei.
Warszawa, 2021-03-25
................................................................................................... ...................................................................................................
(miejcowość, data) (czytelny podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy
cudzoziemcowi / osoby upoważnionej do działania w imieniu podmiotu)

7. Potwierdzenie wpisu oświadczenia o powierzeniu wykonywania pracy cudzoziemcowi do ewidencji oświadczeń

Nr wpisu: OP.G.4390.29229.BR.2021 Data wpisu: 2021-04-06
Osoba dokonująca wpisu: Bartłomiej Regmunt
Okresy pracy wpisane do ewidencji oświadczeń w celu wykonywania pracy w terminie:
Data od: Data do:
1) 2021-04-07 2021-06-29

Dokument został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym.

Signature Not Verified

Dokument podpisany przez Rafał
Materzyński; Urząd Pracy m. st.
Warszawy
Data: 2021.04.06 15:14:37 CEST

8f685570-ef15-4de8-9d31-25829155309a20210325185730 Wydruk zawiera jedynie wypełnione przez wnioskodawcę pola.