PRACA.GOV.

PL PSZ-OPWP
____________________________________________________________________________

Identyfikator w systemie centralnym: nr dok. PoOs/08620/20/25819 kod jednostki 08620

Nazwa centrum pracy: magazyn Adidas

OŚWIADCZENIE
O POWIERZENIU WYKONYWANIA PRACY CUDZOZIEMCOWI

[x] OŚWIADCZENIE [] KOREKTA OŚWIADCZENIA

(dotyczy cudzoziemców - obywateli państw określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 10 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o
promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2019 r. poz. 1482 z późn. zm.), zwanej dalej ustawą”)

1. PODMIOT POWIERZAJĄCY WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI

1.1. Nazwa: ADIDAS
1.2. Adres siedziby / miejsca stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: Kod pocztowy: 65-536, Poczta: Zielona Góra
Województwo: lubuskie, Powiat: m. Zielona Góra, Gmina/dzielnica: Zielona Góra, Miejscowość: Zielona Góra, Ulica: Stefana
Wyszyńskiego, Nr budynku: 40a / Nr lokalu: 11
1.3. Nr NIP: 9292024867 1.4, Numer REGON: 384959452 1.5 Numer PESEL:
1.6. Telefon: +447562143724, Faks:, E-mail: support@pl.adidas.com
oświadcza, że powierza wykonywanie pracy cudzoziemcowi.

2. INFORMACJE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA

2.1. Imię: LUDMILA

2.2. Nazwisko: SLIUSARI
2.3. Płeć: Kobieta 2.4. Data urodzenia (dd/mm/rrrr): 14/08/1967
2.5. Obywatelstwo: Moldawia
2.6. DOKUMENT PODRÓŻY 2.7. Seria i numer: AB1474336
2.8. Data wydania (dd/mm/rrrr): 28/03/2024 2.9. Data ważności (dd/mm/rrrr): 14/08/2031

3. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACY POWIERZONEJ CUDZOZIEMCOWI

3.1 Stanowisko/rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemca: Kontroler jakości wyrobów przemysłowych
3.2 Nazwa i kod zawodu (zgodnie z elementarnymi grupami zawodów i specjalności według aktualnej klasyfikacji zawodów i
specjalności na potrzeby rynku pracy dostępnej na global-employment.net): kod: 311937-zawód: Kontroler jakości produktów
przemysłowych
3.3 Symbol PKD i opis podklasy działalności organizacji powierzającej wykonywanie pracy cudzoziemcowi związanej z
wykonywaniem pracy przez cudzoziemca: symbol: 7830Z-opis: Pozostała działalność związana z udostępnianiem
pracowników
3.4 Miejsce wykonywania pracy (podać adres ze wskazaniem dzielnicy i miejscowości): Kod pocztowy: 52-326, poczta: Wrocław,
województwo: mazowieckie, powiat: m.st. Wrocław, gmina/dzielnica: m.st. Warszawa, Miasto: Wrocław, Ulica: Czekoladowa
89, Nr domu: / Nr lokalu: 29
3.5 Dodatkowe informacje o miejscu pracy: Work Vision Group Sp. z o.o.
3.6 Rodzaj umowy będącej podstawą wykonywania pracy przez cudzoziemca (umowa o pracę): Umowa zlecenie / Umowa o
świadczenie usług
3.7. wymiar czasu pracy (pełny dzień roboczy) (podać w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu
(podać w przypadku umowy cywilnoprawnej): liczba godzin pracy w miesiącu: 168,00
3.8. wysokość wynagrodzenia brutto określona w stawce godzinowej lub miesięcznej (jeżeli wynagrodzenie jest wypłacane w stawce
godzinowej lub miesięcznej) stawka godzinowa: 78.00

4. OKRES/Y, NA JAKI/E PODMIOT POWIERZY CUDZOZIEMCOWI WYKONYWANIE PRACY (łączna długość okresów
wykonywania pracy przez cudzoziemca bez zezwolenia na pracę w związku z jednym lub wieloma oświadczeniami jednego lub
wielu pracodawców nie może przekroczyć 6 miesięcy w ciągu kolejnych 12 miesięcy) - Data (dd/mm/rrrr)

1. Od: 05/04/2024 Do: 5/10/2024

5. WIZA / KARTA POBYTU (zaznaczyć odpowiednie pole, w przypadku gdy cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej na podstawie wizy lub zezwolenia pobytowego):

[ ] Wiza - [] Karta pobytu - Numer wizy/karty pobytu: -

5.1. Okres ważności wizy / karty pobytu lub legalnego pobytu cudzoziemca w ramach ruchu bezwizowego - Data
(dd/mm/rrrr): Od: Do:
5.2 Oświadczenie wydaje się (zaznaczyć odpowiednie pole):
a) dia cudzoziemca, który będzie składał wniosek o wydanie wizy w celu wykonywania pracy:
b) dla cudzoziemca, który będzie składał wniosek o zezwolenie na pobyt czasowy:
c) dla cudzoziemca, który będzie przebywał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w ramach ruchu bezwizowego;
d) dla cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

525f1e1a-347c-40ae-9e87-84a8458a98e020201023185954 Strona: 2
PRACA.GOV.PL PSZ-OPWP
____________________________________________________________________________

1) na podstawie wizy w celu wykonywania pracy. 2) na podstawie wizy wydanej w innym celu,
3) na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy. 4) w ramach ruchu bezwizowego.

6. PODMIOT POWIERZAJĄCY WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI OŚWIADCZA, ŻE:

[x] zapoznał się z przepisami dotyczącymi pobytu i powierzenia pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Dokument, który został wniesiony do urzędu został opatrzony podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP przez: KIRIL
LUIS.

Wrocław 28/03/2024 ……………………………………

(miejscowość) (data - dd/mm/rrrr) (czytelny podpis podmiotu powierzającego

wykonywanie pracy cudzoziemcowi/osoby

upoważnionej do działania w imieniu podmiotu)

ZAŁĄCZNIKI (wpisać załączniki dołączone do oświadczenia)

Załączniki wypełnione w formie elektronicznej:

525f1e1a-347c-40ae-9e87-84a8458a98e020201023185954 Strona: 2