Professional Documents
Culture Documents
PL PSZ-DBKDG
WNIOSEK1
O UDZIELENIE DOTACJI NA POKRYCIE BIEŻĄCYCH KOSZTÓW
PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
MIKROPRZEDSIĘBIORCY I MAŁEGO PRZEDSIĘBIORCY
przyznawanej na podstawie rozporządzenia w sprawie wsparcia uczestników
obrotu gospodarczego poszkodowanych wskutek pandemii COVID-192
3. DANE KONTAKTOWE
Nr telefonu: 735082635, e-mail: sz.tomek@yahoo.pl
4. REPREZENTOWANY PRZEZ / DANE PRZEDSIĘBIORCY (W przypadku, gdy wniosek składany jest przez osobę fizyczną niezatrudniającą
pracowników należy podać dane przedsiębiorcy)
4.1. DANE OSOBY:
Imię: Tomasz, Nazwisko: Szałkowski, PESEL: 78021500616, Dokument tożsamości: dowód osobisty, Seria i nr: AUJ872189
5. TREŚĆ WNIOSKU
1. Wnoszę o przyznanie dotacji: 5000.00 zł (kwota dotacji do wysokości 5 000 zł).
2. W zakresie wykonywanej działalności gospodarczej posługuję się:
(należy zaznaczyć właściwą opcję)
[x] rachunkiem bankowym [ ] rachunkiem prowadzonym w spółdzielczej kasie oszczędnościowo–kredytowej
nr: PL 11 1240 2887 1111 0000 3395 6356.
6. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
1. zapoznałem się z "Zasadami udzielania dotacji dla mikroprzedsiębiorców i małych przedsiębiorców określonych branż
na podstawie rozporządzenia";
2. wszystkie informacje, które zawarłem w niniejszym Wniosku oraz dane zamieszczone w załączonych dokumentach
są prawdziwe;
3. posiadam status: (należy zaznaczyć właściwą opcję)
[x] mikroprzedsiębiorcy* [ ] małego przedsiębiorcy**
4. na dzień 31 marca 2021 r. prowadziłem działalność gospodarczą oznaczoną według Polskiej Klasyfikacji Działalności
(PKD) 2007, kodem: 8559A — jako rodzaj przeważającej działalności;
5. uzyskany przychód z działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów podatkowych w miesiącu poprzedzającym
miesiąc złożenia wniosku tj.: 06 / 2021 r. był niższy co najmniej o 40% w stosunku do przychodu uzyskanego w
miesiącu poprzednim lub w analogicznym miesiącu roku poprzedniego lub w lutym 2020 r. lub we wrześniu 2020 r.
tj.: 09 / 2020 r. (proszę wskazać wybrany miesiąc);
6. wykonywanie działalności gospodarczej nie było zawieszone na okres obejmujący dzień 31 marca 2021 r.;
7. nie złożyłem Wniosku o udzielenie dotacji na pokrycie bieżących kosztów prowadzenia działalności gospodarczej
mikroprzedsiębiorcy i małego przedsiębiorcy przyznawanej na podstawie rozporządzenia w sprawie wsparcia
5165b1cb-d55e-4425-9469-ef777e8b31bb20210703164911 Strona: 1 z 2
PRACA.GOV.PL PSZ-DBKDG
uczestników obrotu gospodarczego poszkodowanych wskutek pandemii COVID-19 w innym Powiatowym Urzędzie
Pracy, niż wskazany we Wniosku;
8. zobowiązuję się, że wykorzystam środki dotacji zgodnie z jej przeznaczeniem;
9. nie naruszyłem ograniczeń, nakazów i zakazów w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej ustanowionych w
związku z wystąpieniem stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii, określonych w przepisach wydanych
na podstawie art. 46a i art. 46b pkt 1-6 i 8-12 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń
i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2020 r. poz. 1845 z późn. zm.).
Dokument został opatrzony potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP przez: Tomasz Szałkowski.
Warszawa 03 / 07 / 2021
(miejscowość) (data - dd / mm / rrrr)
1) Za datę złożenia Wniosku uważa się datę wpływu wniosku do Powiatowego Urzędu Pracy.
2) Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2021 r. w sprawie wsparcia uczestników obrotu gospodarczego poszkodowanych wskutek pandemii
COVID-19 (Dz. U. poz. 371 z późn. zm.).
* Mikroprzedsiębiorca oznacza przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki:
a) zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz
b) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro,
lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro.
** Mały przedsiębiorca oznacza przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki:
a) zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz
b) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro,
lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro
– i który nie jest mikroprzedsiębiorcą.
5165b1cb-d55e-4425-9469-ef777e8b31bb20210703164911 Strona: 2 z 2