PRACA.GOV.

PL PSZ-OPWP

Identyfikator w systemie centralnym: nr dok. PoOs/16610/22/37134 kod jednostki 16610

Nazwa urzędu pracy: Powiatowy Urząd Pracy w Opolu

OŚWIADCZENIE
PODMIOTU NIEŚWIADCZĄCEGO USŁUG
W ZAKRESIE PRACY TYMCZASOWEJ
O POWIERZENIU WYKONYWANIA PRACY CUDZOZIEMCOWI
[x] OŚWIADCZENIE [ ] KOREKTA OŚWIADCZENIA

(dotyczy cudzoziemców – obywateli państw określonych w przepisach wydanych na podstawie

art. 90 ust. 10 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy)

▌1. PODMIOT POWIERZAJĄCY WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI

1.1. Nazwa: PERSONNEL SUPPORT SP. Z O.O.
1.2. Adres siedziby / miejsca stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: Kod pocztowy: 45-057, Poczta: Opole, Województwo: opolskie, Powiat: m. Opole, Gmina/
dzielnica: Opole, Miejscowość: Opole, Ulica: OZIMSKA, Nr budynku: 4 / Nr lokalu: 7
1.5. Numer PESEL (dotyczy osoby fizycznej, w tym osoby
1.3. Nr NIP: 7543154254 1.4. Numer REGON: 367902238
prowadzącej działalność gospodarczą):
1.6. Telefon: 574130540, Faks:

1.7. Adres poczty elektronicznej (informacja niewymagana): alicja.wydrzynska@personnelservice.pl

oświadcza, że powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi.

▌2. INFORMACJE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA
2.1. Imię / imiona: VIOLETTA
2.2. Nazwisko: MARTSYNIUK

2.3. Płeć: Kobieta 2.4. Data urodzenia (dd / mm / rrrr): 18 / 06 / 1999

2.5. Obywatelstwo: Ukraina

2.6. DOKUMENT PODRÓŻY 2.7. Seria i numer: FJ561572

2.8. Data wydania (dd / mm / rrrr): 25 / 10 / 2017 2.9. Data ważności (dd / mm / rrrr): 25 / 10 / 2027

▌3. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACY POWIERZONEJ CUDZOZIEMCOWI

3.1. Stanowisko / rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemca: CZYNNOŚCI PAKOWANIA
3.2. Nazwa i kod zawodu (wg grup elementarnych zawodów i specjalności zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy dostępną na stronie
www.psz.praca.gov.pl): kod: 932101 — nazwa: Pakowacz ręczny
3.3. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy: UKŁADANIE I PAKOWANIE TOWARÓW, KOMPLETOWANIE ZAMÓWIEŃ, PRACA STOJĄCA ZE
SKANEREM, MONOTONNA
3.4. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności pracodawcy użytkownika związanej z wykonywaniem pracy przez cudzoziemca: symbol: 8292Z — opis: Działalność związana z
pakowaniem
3.5. Miejsce wykonywania pracy (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy): Kod pocztowy: 95-010, Poczta: Stryków k. Łodzi, Województwo: łódzkie, Powiat: zgierski,
Gmina/dzielnica: Stryków, Miejscowość: Sosnowiec-Pieńki, Ulica: PRZEMYSŁOWA, Nr budynku: 2 / Nr lokalu:
— Informacje dodatkowe o miejscu wykonywania pracy: ORAZ INNE ZGODNE ZE ZLECENIEM NA TERENIE CAŁEGO KRAJU
3.6. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy przez cudzoziemca (umowa o pracę / umowa zlecenia / umowa o dzieło / inna (jaka?): Umowa
zlecenie / Umowa o świadczenie usług
3.7. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy cywilnoprawnej): liczba
godzin pracy w tygodniu: 30.00

3.8. Wysokość wynagrodzenia brutto określonego stawką godzinową lub miesięczną (w przypadku gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego
równowartość w złotych polskich): stawka godzinowa: 19,70

▌4.   OKRES, NA JAKI PODMIOT POWIERZY CUDZOZIEMCOWI WYKONYWANIE PRACY

Od (dd / mm / rrrr): 19 / 08 / 2022 Do (dd / mm / rrrr): 18 / 08 / 2024

▌5.   DANE   DOTYCZĄCE PRZEWIDYWANEGO WJAZDU LUB POBYTU CUDZOZIEMCA NA TERYTORIUM

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ W ZWIĄZKU Z WYKONYWANIEM PRACY OKREŚLONEJ OŚWIADCZENIEM
5.1 Oświadczenie dotyczy cudzoziemca, który zamierza (zaznaczyć odpowiednie pole):

[x] wjechać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej [ ] kontynuować pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
5.2 Dane dotyczące ważnej wizy lub karty pobytu posiadanej przez cudzoziemca:

Numer: Data ważności (dd / mm / rrrr):

▌6.   PODMIOT POWIERZAJĄCY WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI OŚWIADCZA, ŻE:

[x] zapoznał się z przepisami dotyczącymi pobytu i powierzenia pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
[x]   wysokość wynagrodzenia cudzoziemca podana w oświadczeniu nie jest niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących pracę porównywalnego rodzaju
lub na porównywalnym stanowisku.

Imię: Alicja, nazwisko: Wydrzyńska

ef311e0f-4610-4db5-bdd0-57e8c10c591b20220809141159 Strona: 1
PRACA.GOV.PL PSZ-OPWP

Dokument, który został wniesiony do urzędu został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym przez: Alicja Wydrzyńska.

OPOLE 09 / 08 / 2022 ..................................

(miejscowość) (data sporządzenia (czytelny podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy

dokumentu - dd / mm / rrrr) cudzoziemcowi / osoby upoważnionej do działania w imieniu podmiotu)

— — — — — — — — — — — — — — — Wypełnia powiatowy urząd pracy — — — — — — — — — — — — — — —

POTWIERDZENIE WPISU OŚWIADCZENIA O POWIERZENIU WYKONYWANIA PRACY CUDZOZIEMCOWI DO

EWIDENCJI OŚWIADCZEŃ
Data wpisu (dd / mm / rrrr): 11 / 08 / 2022 Numer wpisu: PoOs/16610/22/37134
Oświadczenie wpisano do ewidencji oświadczeń w celu wykonywania pracy w okresie:

Od (dd / mm / rrrr): 19 / 08 / 2022 Do (dd / mm / rrrr): 18 / 08 / 2024

Dokument został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym.

Imię: Ewa, nazwisko: Lewkowicz, stanowisko: Pośrednik pracy, numer tel.: 774423203
(imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby upoważnionej do wpisu oświadczenia do ewidencji oświadczeń)

ef311e0f-4610-4db5-bdd0-57e8c10c591b20220809141159 Strona: 2