PRACA.GOV.

PL PSZ-DBKDG

Identyfikator w systemie centralnym: nr dok. kod jednostki 14650

Nazwa urzędu pracy: Urząd Pracy Miasta Stołecznego Warszawy

reprezentowany przez Dyrektora

Nr wniosku i umowy: 14650/CV-19/23373242

WNIOSEK1
O UDZIELENIE DOTACJI NA POKRYCIE BIEŻĄCYCH KOSZTÓW
PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
MIKROPRZEDSIĘBIORCY I MAŁEGO PRZEDSIĘBIORCY
przyznawanej na podstawie rozporządzenia w sprawie wsparcia uczestników
obrotu gospodarczego poszkodowanych wskutek pandemii COVID-192

1. DANE IDENTYFIKACYJNE PRZEDSIĘBIORCY

Nazwa przedsiębiorcy (imię i nazwisko): 1 Plus 1 Szkoła jęz. angielskiego Tomasz Szałkowski
Numer identyfikacji podatkowej (NIP): 1181352400 Numer identyfikacyjny REGON: 140565601
2. ADRES SIEDZIBY
Adres na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
Kod pocztowy: 01-684, Województwo: mazowieckie, Powiat: m.st. Warszawa, Gmina/dzielnica: M.st. Warszawa,
Miejscowość: Warszawa, Ulica: Klaudyny, Nr budynku: 34 / Nr lokalu: 5

3. DANE KONTAKTOWE
Nr telefonu: 735082635, e-mail: sz.tomek@yahoo.pl

4. REPREZENTOWANY PRZEZ / DANE PRZEDSIĘBIORCY (W przypadku, gdy wniosek składany jest przez osobę fizyczną niezatrudniającą
pracowników należy podać dane przedsiębiorcy)
4.1. DANE OSOBY:

Imię: Tomasz, Nazwisko: Szałkowski, PESEL: 78021500616, Dokument tożsamości: paszport, Seria i nr: EM 2247700

5. TREŚĆ WNIOSKU
1. Wnoszę o przyznanie dotacji: 5000.00 zł (kwota dotacji do wysokości 5 000 zł).
2. W zakresie wykonywanej działalności gospodarczej posługuję się:
(należy zaznaczyć właściwą opcję)
[x] rachunkiem bankowym [      ] rachunkiem prowadzonym w spółdzielczej kasie oszczędnościowo–kredytowej
nr: PL 11 1240 2887 1111 0000 3395 6356.
6. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
1. zapoznałem się z "Zasadami udzielania dotacji dla mikroprzedsiębiorców i małych przedsiębiorców określonych branż
na podstawie rozporządzenia";
2. wszystkie informacje, które zawarłem w niniejszym Wniosku oraz dane zamieszczone w załączonych dokumentach
są prawdziwe;
3. posiadam status: (należy zaznaczyć właściwą opcję)
[x]   mikroprzedsiębiorcy* [      ]   małego przedsiębiorcy**
4. na dzień 30 listopada 2020 r. prowadziłem działalność gospodarczą oznaczoną według Polskiej Klasyfikacji
Działalności (PKD) 2007, kodem: 8559A — jako rodzaj przeważającej działalności;
5. uzyskany przychód z działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów podatkowych w miesiącu poprzedzającym
miesiąc złożenia wniosku tj.: 03 / 2021 r. był niższy co najmniej o 40% w stosunku do przychodu uzyskanego w
miesiącu poprzednim lub w analogicznym miesiącu roku poprzedniego lub we wrześniu 2020 r. tj.: 02 / 2021 r. (proszę
wskazać wybrany miesiąc);
6. wykonywanie działalności gospodarczej nie było zawieszone na okres obejmujący dzień 30 listopada 2020 r.;
7. nie złożyłem Wniosku o udzielenie dotacji na pokrycie bieżących kosztów prowadzenia działalności gospodarczej
mikroprzedsiębiorcy i małego przedsiębiorcy przyznawanej na podstawie rozporządzenia w sprawie wsparcia

b20eb714-5a9e-410f-b681-8800991ffbe520210402154950 Strona: 1 z 2
PRACA.GOV.PL PSZ-DBKDG

uczestników obrotu gospodarczego poszkodowanych wskutek pandemii COVID-19 w innym Powiatowym Urzędzie
Pracy, niż wskazany we Wniosku;
8. zobowiązuję się, że wykorzystam środki dotacji zgodnie z jej przeznaczeniem;
9. nie naruszyłem ograniczeń, nakazów i zakazów w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej ustanowionych w
związku z wystąpieniem stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii, określonych w przepisach wydanych
na podstawie art. 46a i art. 46b pkt 1-6 i 8-12 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń
i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2020 r. poz. 1845 z późn. zm.).

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

ZAŁĄCZNIKI: (wpisać załączniki dołączone do wniosku)

[x] 1. Umowa dotacji na pokrycie bieżących kosztów prowadzenia działalności gospodarczej mikroprzedsiębiorcy/
małego przedsiębiorcy [dołączony w formie elektronicznej]
1. nazwa dołączonego pliku: Rozp_rozdz.3_umowa_v2_28.02.2021.pdf
[x] 2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc publiczną związaną z zapobieganiem,
przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 oraz jej skutków [dołączony w formie elektronicznej]
1. nazwa dołączonego pliku: szalkowski.xlsx
[x] 3. informacja o braku konta firmowego [dołączony w formie elektronicznej]
1. nazwa dołączonego pliku: janina-szalkowska.rtf
Wniosek składa osoba uprawniona do składania oświadczeń woli w imieniu Przedsiębiorcy.
[      ] Dla osoby składającej wniosek wymagane jest pełnomocnictwo.

Imię: Tomasz, nazwisko: Szałkowski

(imię i nazwisko)

Dokument został opatrzony potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP przez: Tomasz Szałkowski.
Warszawa 02 / 04 / 2021
(miejscowość) (data - dd / mm / rrrr)

1)   Za datę złożenia Wniosku uważa się datę wpływu wniosku do Powiatowego Urzędu Pracy.

2)   Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2021 r. w sprawie wsparcia uczestników obrotu gospodarczego poszkodowanych wskutek pandemii
COVID-19 (Dz. U. poz. 371).

* Mikroprzedsiębiorca oznacza przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki:
a) zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz
b) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro,
lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro.

** Mały przedsiębiorca oznacza przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki:
a) zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz
b) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro,
lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro
– i który nie jest mikroprzedsiębiorcą.

b20eb714-5a9e-410f-b681-8800991ffbe520210402154950 Strona: 2 z 2