PRACA.GOV.

PL PSZ-OPWP

Identyfikator w systemie centralnym: nr dok. PoOs/12610/22/21817 kod jednostki 12610

Nazwa urzędu pracy: Grodzki Urząd Pracy w Krakowie

OŚWIADCZENIE
O POWIERZENIU WYKONYWANIA PRACY CUDZOZIEMCOWI
[x] OŚWIADCZENIE [ ] KOREKTA OŚWIADCZENIA
(dotyczy cudzoziemców – obywateli państw określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 90 ust. 10
pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej „ustawą”)

1. PODMIOT POWIERZAJĄCY WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI

1.1. Nazwa: IG PROJECT SP. Z O.O.
1.2. Adres siedziby / miejsca stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: Kod pocztowy: 31-535, Poczta: Kraków, Województwo: małopolskie, Powiat: m. Kraków,
Gmina/dzielnica: Kraków, Miejscowość: Kraków, Ulica: Gęsia, Nr budynku: 8 / Nr lokalu: 205
1.3. Nr NIP: 9452253075 1.4, Numer REGON: 521214775 1.5. Numer PESEL:
1.6. Telefon: 576891642, Faks: , E-mail: finpro.krakow@gmail.com
oświadcza, że powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi.
2. INFORMACJE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA
2.1. Imię: Sergiu, kolejne imię:
2.2. Nazwisko: Silistrari

2.3. Płeć: Mężczyzna 2.4. Data urodzenia (dd / mm / rrrr): 14 / 09 / 1985

2.5. Obywatelstwo: Mołdawia

2.6. DOKUMENT PODRÓŻY 2.7. Seria i numer: AB0962275

2.8. Data wydania (dd / mm / rrrr): 27 / 12 / 2019 2.9. Data ważności (dd / mm / rrrr): 27 / 12 / 2029

3. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACY POWIERZONEJ CUDZOZIEMCOWI

3.1. Stanowisko / rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemca: Tynkarz

3.2. Nazwa i kod zawodu (wg grup elementarnych zawodów i specjalności zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy dostępną na stronie
www.psz.praca.gov.pl): kod: 712303 — nazwa: Tynkarz
3.3. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi związanej z wykonywaniem pracy przez cudzoziemca: symbol: 4120Z
— opis: Roboty budowlane związane ze wznoszeniem budynków mieszkalnych i niemieszkalnych
3.4. Miejsce wykonywania pracy (podać adres łącznie ze wskazaniem powiatu i gminy): Kod pocztowy: 31-535, Poczta: Kraków, Województwo: małopolskie, Powiat: m. Kraków,
Gmina/dzielnica: Kraków, Miejscowość: Kraków, Ulica: Gęsia, Nr budynku: 8 / Nr lokalu: 205
3.5. Informacje dodatkowe o miejscu wykonywania pracy:
3.6. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy przez cudzoziemca (umowa o pracę / umowa zlecenia / umowa o dzieło / inna (jaka?): Umowa
zlecenie / Umowa o świadczenie usług
3.7. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę) / liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy cywilnoprawnej): liczba
godzin pracy w miesiącu: 150.00

3.8. Wysokość wynagrodzenia brutto określonego stawką godzinową lub miesięczną (w przypadku gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego
równowartość w złotych polskich): stawka miesięczna: 2955.00

4.   OKRES, NA JAKI PODMIOT POWIERZY CUDZOZIEMCOWI WYKONYWANIE PRACY (okres wykonywania pracy przez
cudzoziemca nie może być dłuższy niż 24 miesiące i dzień rozpoczęcia pracy nie może nastąpić później niż 6 miesięcy od dnia złożenia oświadczenia) - Data
(dd / mm / rrrr)
1. Od: 04 / 08 / 2022 Do: 03 / 08 / 2024

5. WIZA / KARTA POBYTU (zaznaczyć odpowiednie pole, w przypadku gdy cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
na podstawie wizy lub zezwolenia pobytowego):
[ ] Wiza [ ] Karta pobytu Numer wizy / karty pobytu:
5.1. Okres ważności wizy / karty pobytu lub legalnego pobytu cudzoziemca w ramach ruchu bezwizowego - Data (dd / mm / rrrr):
Od: Do:
5.2 Oświadczenie wydaje się (zaznaczyć odpowiednie pole):
[x] a) dla cudzoziemca, który będzie składał wniosek o wydanie wizy w celu wykonywania pracy;
[ ] b) dla cudzoziemca, który będzie składał wniosek o zezwolenie na pobyt czasowy;
[ ] c) dla cudzoziemca, który będzie przebywał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w ramach ruchu bezwizowego;
[ ] d) dla cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
[ ] 1) na podstawie wizy w celu wykonywania pracy, [ ] 2) na podstawie wizy wydanej w innym celu,
[ ] 3) na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, [ ] 4) w ramach ruchu bezwizowego.
6.   PODMIOT POWIERZAJĄCY WYKONYWANIE PRACY CUDZOZIEMCOWI OŚWIADCZA, ŻE:
[x] zapoznał się z przepisami dotyczącymi pobytu i powierzenia pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Imię: Aleksandra, nazwisko: Pliuta

Dokument, który został wniesiony do urzędu został opatrzony podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP przez: Aleksandra Pliuta.

Kraków 28 / 07 / 2022 ..................................

(miejscowość) (data sporządzenia (czytelny podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy

dokumentu - dd / mm / rrrr) cudzoziemcowi / osoby upoważnionej do działania w imieniu podmiotu)

07fce488-2932-4bce-9843-ae0d3f556ef020220728210234 Strona: 1
PRACA.GOV.PL PSZ-OPWP

— — — — — — — — — — — — — — — Wypełnia powiatowy urząd pracy — — — — — — — — — — — — — — —

7.   POTWIERDZENIE WPISU OŚWIADCZENIA O POWIERZENIU WYKONYWANIA PRACY CUDZOZIEMCOWI DO

EWIDENCJI OŚWIADCZEŃ
Data i numer wpisu oświadczenia do ewidencji oświadczeń (dd / mm / rrrr): 03 / 08 / 2022
Nr: PoOs/12610/22/21817
Oświadczenie wpisano do ewidencji oświadczeń w celu wykonywania pracy w terminie:

1. Od: 04 / 08 / 2022 Do: 03 / 08 / 2024

Dokument został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym.

Imię: Agnieszka, nazwisko: Sobieraj, stanowisko: Pośrednik pracy, numer tel.: 126868219
(imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby upoważnionej do wpisu oświadczenia do ewidencji oświadczeń oraz pieczątka powiatowego urzędu pracy)

07fce488-2932-4bce-9843-ae0d3f556ef020220728210234 Strona: 2