pieczątka pracodawcy

Protokół Nr 0 0 1 / 2 0 0 3 r.
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Dane pracodawcy:
Miejski Dom Kultury w Sanoku
nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

ul. Warszawska 17, 38-500 Sanok

Adres siedziby pracodawcy

4 5 6 3 4 5 2 3 3 4 6 2 0 4 1 5 4 4 6 5 7
NIP 1) PESEL

PPR 764879
numer dowodu osobistego lub inny dokument potwierdzający tożsamość pracodawcy

4 5 6 4 5
Kod PKD

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1) Władysław Ortyl Specjalista do spraw BHP
imię i nazwisko funkcja

2) Wojciech Kudła Społeczny inspektor pracy

imię i nazwisko funkcja

dokonał w dniach od 11.10.2023r. do 16.10.2023r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 10.10.2023r. o godz. 09:20:00 uległ(a)
Pan(i) Tadeusz Skora imię ojca Antoni
urodzony(a) 02.07.1976r. w Sanok
dnia miejscowość
zamieszkały(a) 38-500 Sanok ul. Polna 5 7
kod pocztowy miejscowość ulica numer domu numer lokalu
7 6 0 2 0 7 9 9 5 6 7 AIP899783
PESEL numer dowodu osobistego lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość

zatrudniony(a) w MDK Sanok na stanowisku woźny

nazwa stanowiska
9 6kod 2zawodu
9 0 6 3)

3. Wypadek zgłosił(a) Marek Woźniak w dniu 10.10.2023r.

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku: 4)

Pan Tadeusz pracuje w MDK Sanok od 15.01.2001r na stanowisku woźny. Przed dopuszczeniem do pracy odbył
wymagalne szkolenia bhp wstępne i okresowe, został dopuszczony do pracy przez uprawnionego lekarza. W dniu
10.10.2023r. O godzinie 8:00 Pan Tadeusz rozpoczął pracę w MDK Sanok. W tym dniu był trzeźwy i wypoczęty.
Wykonywał swój standardowy zakres obowiązków jak co dzień. Około godziny 9.20 poczuł piekący ból w
okolicach klatki piersiowej. Pan Tadeusz zgłosił to w sekretariacie MDK Sanok. Szef personalny Pan Marek
Woźniak wezwał karetkę pogotowia, która zabrała Pana Tadeusza Skórę do pobliskiego szpitala. Po badaniach
stwierdzono zawał serca. Zawał ten nie został spowodowany przyczynami zewnętrznymi, nie miał związku z
wykonywaną pracą, w świetle przepisów nie jest urazem.

1
 5. Ustalono następujące przyczyny wypadku: 4)
- Zawał serca

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów
i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać
dowody): 4), 5)

Nie stwierdzono

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów
dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub w skutek rażącego niedbalstwa
(wskazać dowody): 4)

Nie stwierdzono

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub
substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać
dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji
w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie): 4)

Nie badano

6. Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu)

Zawał serca

7. Stwierdza się, że wypadek: JEST 6) NIE JEST 6)

6)
- wypadkiem przy pracy
- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy 6)
co uzasadnia się następująco: 4)
Zdarzenie, któremu uległ Pan Tadeusz Skóra nie spełnia wymagań definicji zawartej w art. 3. ust. 1. ustawy z 30
października 2002r. O ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Aby zdarzenie
mogło zostać uznane za wypadek przy pracy zespół powypadkowy musi stwierdzić, że było wywołane zostało
przyczyna zewnętrzną, miało związek z wykonywaną pracą i spowodowało uraz. Brak któregokolwiek z powyższych
elementów przesądza o tym, że dane zdarzenie nie może być uznane za wypadek przy pracy.

2
8. Rodzaj wypadku: 6) indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy

9.Wnioski i środki profilaktyczne: 4)

W trakcie dochodzenia powypadkowego służba bhp dokonała analizy przyczyn i okoliczności zdarzenia,
poinformowano o konieczności stosowania bezpiecznych metod pracy , obowiązku powstrzymania się od
wykonywania zadań gdy jest to niezgodne z zasadami bezpiecznej pracy oraz powoduje zagrożenia dla życia i
zdrowia ludzkiego, zachowania szczególnej ostrożności, dbania o dobry stan zdrowia.

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:
1) Władysław Ortyl 2) Wojciech Kudła
czytelny podpis czytelny podpis

11. Protokół sporządzono dnia: 17.10.2023

data

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

brak

13. Poszkodowanego / członka rodziny 6) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do
protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).
Tadeusz Skóra 17.10.2023r. Tadeusz Skóra
imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny dnia podpis

14. Protokół zatwierdzono dnia: 20.10.2023r. Adam Nowak

data podpis pracodawcy

15. Potwierdzenie odbioru protokołu Tadeusz Skóra

imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny

Data: doręczenia / przesłania protokołu: 6) 20.10.2023 Tadeusz Skóra

podpis / nr przesyłki poleconej

16. Wykaz załączników do protokołu:

1. Wyjaśnienia
2. Informacja od światka wypadku (Marek Woźniak)
3. Karta informacyjna ze szpitala.

3
 POUCZENIE
I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego,
uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.
II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego – uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika może wystąpić do sądu rejonowego
– sądu pracy w ........................................................................................................................... z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art.
189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa, działająca
u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.
III. W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu oraz wykonywania kopii dokumentu dopuszcza się wersję czarno-białą druku.

1) Jeżeli nie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2) Jeżeli nie został nadany numer PESEL lub NIP, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
3) Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności.
4) Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.
5) Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego i
górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.
6) Niepotrzebne skreślić.