Wniosek Pracownika o wydanie Międzynarodowej Karty Zniżek dla Personelu

Kolejowego FIP

Dane Wnioskodawcy:
Imię
Nazwisko
Nr PESEL
Miejsce pracy „PKP Intercity S.A.”Zakład Zachodni w Poznaniu
Stanowisko
Nr telefonu
Nr ostatniej MKZ
ŁĄCZNIE1 ODRĘBNIE

Dane osób, dla których Wnioskodawca ubiega się o MKZ

Imię i nazwisko Nr PESEL pokrewieństwo Seria i nr UUT Klasa UUT
krajowej (dowolna / druga)
Wnioskodawca j.w. Nie dotyczy

Oświadczenie Pracownika
Oświadczam, że:
1) znane mi są zasady korzystania ze zniżek na koleje zagraniczne FIP,
2) w przypadku utraty Międzynarodowej Karty Zniżek dla Personelu Kolejowego FIP zawiadomię natychmiast jej wystawcę,
podając okoliczności utraty,
3) zobowiązuję się do zwrotu Międzynarodowej Karty Zniżek dla Personelu Kolejowego FIP po wygaśnięciu do niej uprawnień,
4) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich oraz zgłoszonych przeze mnie osób przez wystawcę
Międzynarodowej Karty Zniżek dla Personelu Kolejowego FIP w celach związanych z wydaniem tej Karty.

Załączniki2:
1) Potwierdzenie płatności3.
2) Oświadczenia dot. przetwarzania danych osób, których dotyczy niniejszy wniosek.
3) Skan / kopia aktualnej UUT.
4) MKZ w celu naklejenia znaczka.

Data: Podpis Wnioskodawcy:

1
Łącznie lub odrębnie dla członków rodziny pozostających z pracownikiem we wspólnym gospodarstwie domowym, wymienionych w powyższej
tabeli.
2
Wykreślić, jeśli nie dotyczy.
3
Płatności: (MKZ i pierwszy znaczek – 60 zł.), znaczek do MKZ – 25 zł należy dokonać na konto PKP S.A. nr 49 1020 1026 0000 1602 0348 6032.
W tytule płatności proszę wpisać: imię i nazwisko – MKZ i/lub MKZZ.
 Wypełnia PKP Intercity S.A.:

Warszawa, dnia………………………

………………………………………..
(pieczęć nagłówkowa spółki)

(nr rejestru w spółce)

1. Przesyłając powyższy wniosek stwierdza się, że dane w nim zawarte są zgodne z prawdą.

2. Pani / Pan ………………………………………………………, pracownik PKP Intercity S.A.

…………………………………………………. ……………………………………………. jest zatrudniona (-y) w spółkach, o których

mowa w §1 ust. 1 zarządzenia, nieprzerwanie od dnia……………………………….. roku do dnia

……………………………….. roku4, co najmniej w połowie wymiaru czasu pracy.

………………………………………………………………………….
(pieczęć i podpis Pracodawcy)

4
Podać datę rozwiązania umowy o pracę w przypadku umowy na czas określony lub datę planowanej zmiany w zatrudnieniu, np. w związku
z wypowiedzeniem umowy o pracę, z udzieleniem urlopu bezpłatnego itp.
Strona 2 z 2