PNWM / DPJW Warszawa

Alzacka 18
03-972 Warszawa
Polska / Polen
biuro@pnwm.org

Zusammenfassung der Antragsdaten - Wniosek podsumowanie

Bitte unterschreiben sowie scannen Sie die Seiten 1 (Zusammenfassung der Antragsdaten) und 2 (Unterschriftenseite) und reichen
den Scan über das OASE-Portal ein.
Prosimy podpisać oraz zeskanować 1. i 2. stronę Podsumowania, a następnie przesłać skan za pośrednictwem portalu OASE.

Antrag für eine Begegnung - Wniosek na spotkanie

Projektthema - Temat projektu: Poznajemy naszych sąsiadów i obalamy stereotypy!
Vorläufige Antragsnummer - Numer wpływu: 2023-00823
Nach der Antragserfassung erhalten Sie eine Bestätigung mit der vom DPJW vergebenen Projektnummer, die in der weiteren
Korrespondenz zu benutzen ist.
Po zarejestrowaniu wniosku otrzymają Państwo potwierdzenie wraz z nadanym numerem projektu, obowiązującym w dalszej
korespondencji.

Gastgeber - Gospodarze - anetaknura@interia.eu

hat den Antrag gestellt - wypełnił wniosek

von bis in Gesamtkosten Beantragt Eigenanteil Gesamteinnahmen

od do w koszty całkowite wnioskowane wkład własny wpływy łącznie
1 12.06.2023 18.06.2023 47-200 Kędzierzyn- 15.660,00 PLN 10.960,00 PLN 4.700,00 PLN 15.660,00 PLN
KoźleKędzierzyn-
Koźle

Gast - Gość - Ole.Gerriets@t-online.de

von bis in Gesamtkosten Beantragt Eigenanteil Gesamteinnahmen

od do w koszty całkowite wnioskowane wkład własny wpływy łącznie
1 12.06.2023 18.06.2023 47-200 Kędzierzyn- 2.500,00 EUR 2.251,20 EUR 248,80 EUR 2.500,00 EUR
KoźleKędzierzyn-
Koźle

Teilnehmende - Uczestnicy

Betreuer/-innen und Sprachmittler/-innen - Teilnehmende - Uczestnicy

Opiekunowie i tłumacze
Alter 18-26 27+ Σ -11 12-17 18-26 27+ Σ ΣΣ
Wiek
Prog. 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
DE 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 14 16
PL 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 14 16
TRI 0 - - - 0 - - 0 0 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 0
ΣΣ 0 0 0 0 4 0 0 0 4 0 0 0 28 0 0 0 0 0 0 0 0 28 32

Erläuterungen zur Tabelle / Objaśnienia do tabeli

1: Projekt - Projekt
2: Vorbereitung - Przygotowanie
3: Nachbereitung - Podsumowanie
4: Vor- oder Nachbereitung (L) - Przygotowanie i podsumowanie (kadra)
5: Reisekosten Drittland - Koszty podróży kraj trzeci

Angehängte Dokumente / Załączone dokumenty

1: 2023-00823.pdf

1
 Unterschriftenseite - Strona z podpisami
Bestätigung der Angaben zum Projekt Vorläufige
Potwierdzenie danych projektu Antragsnummer 2023-00823
Numer wpływu
von bis PLZ Projektort Kędzierzyn-
od 12.06.2023 do 18.06.2023 kod pocztowy 47-200 Miejsce projektu KoźleKędzierzyn-
Koźle

Hiermit bestätigen wir die Richtigkeit der Angaben im Antrag. Wir verpflichten uns, bei einer Förderung durch das DPJW, die Förderrichtlinien des DPJW anzuerkennen und zu beachten,

einschließlich der Pflicht zur ausreichenden Versicherung der Teilnehmer. Uns ist bekannt, dass bei Verstoß gegen die Förderrichtlinien sowie gegen besondere Auflagen in der Bewilligung kein

Anspruch auf die Zuwendung besteht und eine Rückzahlungsverpflichtung entsteht. Über wesentliche Änderungen gegenüber dem Antrag werden wir das DPJW sofort nach Bekanntwerden und

ohne schuldhaftes Zögern informieren.

Darüber hinaus verpflichten wir uns, in allen Durchführungsphasen des beantragten Projekts die Bestimmungen zum Schutz personenbezogener Daten der „Verordnung (EU) 2016/679 des

Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der

Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung)“ sowie alle auf ihrer Grundlage erlassenen Rechtsakte, insbesondere die Gesetze und Verordnungen, einzuhalten. Insbesondere setzen der

Gastgeber und der Gast alles daran, um Verstößen gegen den Schutz der vom DPJW übermittelten Daten vorzubeugen. Personenbezogene Daten dürfen nicht in einer Weise übermittelt werden,

die mit den Zwecken, für die sie erhoben wurden, nicht vereinbar ist.

Uns ist ferner bekannt, dass vorsätzlich falsche Angaben, insbesondere zu Programmdauer, Teilnehmerzahl, Unterbringung und Finanzierung, die eine unberechtigte Förderung zur Folge haben,

zivil- und strafrechtlich verfolgt werden können.

Niniejszym potwierdzamy prawdziwość danych we wniosku. Uznając Wytyczne PNWM zobowiązujemy się w przypadku dofinansowania przez PNWM do ich przestrzegania, łącznie z

obowiązkiem odpowiedniego ubezpieczenia uczestników. Przyjmujemy do wiadomości, że w przypadku nieprzestrzegania Wytycznych jak i zobowiązań wymienionych w decyzji o dofinansowaniu

wszelkie roszczenia dotyczące dotacji są bezprawne, przepada roszczenie do otrzymania dotacji a dotychczas otrzymane środki finansowe podlegają zwrotowi. O wszystkich istotnych zmianach w

stosunku do danych zawartych we wniosku poinformujemy bezzwłocznie PNWM.

Ponadto zobowiązujemy się do przestrzegania przepisów w zakresie ochrony danych osobowych wynikających z „Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27

kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

(ogólne rozporządzenie o ochronie danych)” oraz aktów prawnych, w tym w szczególności ustaw i rozporządzeń, wydanych na jego podstawie, na wszystkich etapach realizacji projektu objętego

wnioskiem. W szczególności Gospodarz i Gość dochowają wszelkich starań w celu zapobieżenia naruszeniom poufności danych osobowych przekazywanych PNWM. Dane osobowe nie mogą

być przekazywane dalej w sposób niezgodny z celem, w jakim zostały pobrane.

Zdajemy sobie również sprawę z tego, że świadome podanie fałszywych danych, zwłaszcza dotyczących czasu trwania programu, liczby uczestników, rodzaju zakwaterowania oraz sposobu

finansowania, których konsekwencją jest przyznanie nieprzysługującej dotacji, może spowodować wszczęcie postępowania zgodnie z prawem cywilnym i karnym.

Bestätigung des Gastgebers I Liceum Ogólnokształcące

Potwierdzenie gospodarza Piramowicza 36
47-200 Kędzierzyn-Koźle
Bankverbindung Rada Rodziców przy I Liceum Ogólnokształcącym im. Henryka Sienkiewicza w K-K
Numer konta PL70 8882 1032 2001 0025 8443 0004
Ort, Datum
Miejscowość, data
Rechtsverbindliche Unterschrift, Stempel
Podpis wiążący prawnie, pieczątka

Name und Funktion (in Druckbuchstaben)

Nazwisko i funkcja (drukowanymi literami)

Bestätigung des Gastes Otto Hahn Gymnasium

Potwierdzenie gościa Westring 11
76829 Landau in der Pfalz
Bankverbindung Otto-Hahn-Gymnasium
Numer konta GENODE61SUW VR Bank Südpfalz
DE97 5486 2500 0201 7407 25
Ort, Datum
Miejscowość, data
Rechtsverbindliche Unterschrift, Stempel
Podpis wiążący prawnie, pieczątka

Name und Funktion (in Druckbuchstaben)

Nazwisko i funkcja (drukowanymi literami)

2
 Antrag für eine Begegnung - Wniosek na spotkanie
Vorläufige Antragsnummer - Numer wpływu 2023-00823
gestellt am - Złożono w dn. 06.03.2023

Projektdaten - Dane projektu

Projektthema / Titel - Temat projektu / tytuł Poznajemy naszych sąsiadów i obalamy stereotypy!

Projektort - Miejsce projektu

PLZ 47-200 Ort Kędzierzyn- Land Polen
Kod pocztowy Miejscowość KoźleKędzierzyn- Kraj Polska
Koźle

Projektdauer - Czas trwania projektu

von 12.06.2023 bis 18.06.2023
od do

Art des Projektes

Rodzaj projektu
Projekt o tematyce „róznorodnosc”

Erwartete Zusammensetzung der Gruppe - Oczekiwany skład grupy

Betreuer/-innen und Teilnehmende - Uczestnicy
Sprachmittler/-innen -
Opiekunowie i tłumacze
Alter 18-26 27+ Gesamt -11 12-17 18-26 27+ Gesamt Gesamt
Wiek Razem Razem Razem
DE 0 2 2 0 14 0 0 14 16
PL 0 2 2 0 14 0 0 14 16
Gesamte Anzahl der Teilnehmer, Betreuer und Sprachmittler aus allen Ländern 32
Łączna liczba uczestników, opiekunów i tłumaczy ze wszystkich krajów

Projektbeschreibung - Opis projektu

Die Schueler werden im Laufe einer Woche das alltaegliche Leben der Nachbarn live erleben, gemeinsam werden
sie auch die Aehnlichkeiten und Unterschiede beider Laender erfahren, die gemeinsame Geschichte und Kultur von
Deutschland und Polen kennen lernen.

3
Ziele und Methoden - Cele i metody
Was wollen Sie mit dieser Begegnung erreichen: - für Ihre Schule/Organisation? - für die Jugendlichen?
Co zamierzają Państwo osiągnąć poprzez realizację spotkania: - dla Państwa szkoły/organizacji? - dla
młodzieży?
Wir wollen die Gemeinsamkeiten beider Laender , auch die gemeinsame Vergangenheit den Jugendlichen zeigen
und annaehern, sie werden die Unterschiede und Gleichartigkeit erfahren, werden sich mit den Vorurteilen
auseinandersetzen und die Tradition beider Laender kennen lernen. Wir wollen die Partnerschaft, zwischen unseren
Schulen, die pandemiebedingt augehalten ist, wieder zum Leben erwecken und die neuentstehenden
Freundschaften sowohl unter den Jugendlichen als auch unter den Lehrern pflegen.
Welche Methoden und Mittel (z.B. besondere Programmpunkte oder Arbeitsformen, Einsatz von Referenten
oder Medien) wollen Sie zum Erreichen dieser Ziele einsetzen?
Jakie metody i środki (np. szczególne punkty programu bądź formy pracy,wykorzystanie referentów lub
mediów) zamierzają Państwo zastosować dla osiągnięcia zaplanowanych celów?
Waehrend der Austauschwoche wollen wir Projektarbeiten in der Schule vorbereiten, einen Ausflug nach Opole
organisieren, wo wir dei deutsche Geschichte der Stadt kennenlernen und das Ausstellungszentrum der Deutschen
Minderheit besuchen, dort werden die Schueler am Workshop teilnehmen und die Ausstellung besuchen. Einen Tag
werden wir in Krakau verbringen und die Schindlers Emalie-Fabrik besuchen, nachdem sich die Jugendlichen am
Projekttag den Film "Schindlers Liste" anschauen und dann aktiv an einer Diskussionsrunde teilnehmen. Ausserdem
planen wir eine Stadtrallye durch Kedzierzyn-Kozle, damit die deutsche Gruppe die Stadt und ihre Geschichte,
Einwohner und Sehenswuerdigkeiten kennen lernt. Danach planen wur noch ein Grillabend, damit sich die
Jugendlichen so gut wie moeglich integrieren koennen.
Wie beteiligen sich die Jugendlichen an der Vorbereitung und Gestaltung des Projekts?
W jaki sposób młodzież współuczestniczy w przygotowaniu i realizacji programu?
Die Jugendlichen sind in die Vorbereitung und Durchfuehrung des Programmes mitverantwortlich, sie helfen bei der
Planung und Organisation des Austausches. Sie engagieren sich in die Vorbereitung, ca. 3 Monate vor dem Beginn
des Austausches, indem sie Kontakte mit ihren deutschen bzw polnischen Partnern knuepfen und mit den Lehrern
die Materialien fuer die Realisierung der Projekte vorbereiten.

Programm - Program
Datum Tageszeit Programmpunkte mit Partner- Unterkunftsart
Data Pora dnia Punkty programu gruppe Rodzaj
Z grupą partnera zakwaterowania
Vormittag Begruessung am Busbahnhof, Ja
Przedpołudnie Begruessung in der Schule von der Tak
Schulleitung, gemeinsamer
Fruehstueck in der schule
Nachmittag Kennenlern - und Integrationsspiele in Ja Gastgeber -
Popołudnie der Schule, Tak Gospodarze:
12.06.2023 Stadtbesichtigung in Koźle, Familie
gemeinsames Mittagessen U rodzin
Abend Kennenlernen und Unterkunft der Ja
Wieczór Schueler bei den Gastfamilien; Tak Gast - Gość:
die Lehrer/ Betreuer werden im Familie
naheliegenden Hotel Ada in U rodzin
Większyce untergebracht.
Vormittag Fruehstueck bei den Gastfamilien; Ja
Przedpołudnie Treffen in der Schule; Die Schueler Tak
werden in vier kleinere Gruppen
aufgeteilt, in denen sie sich mit der
Projektarbeit/ Workshop/ zum Thema
"Holokaust" beschaeftigen werden.
Nachmittag Gemeinsam schauen sich die Ja
13.06.2023 Gastgeber -
Popołudnie Jugendlichen den Film "Schindlers Tak Gospodarze:
Liste" an; Familie
danach gibt es Zeit zum Gespraech U rodzin
und Diskussion
Abend Abend in den Gastfamilien Ja Gast - Gość:
Wieczór Tak Familie
U rodzin
Vormittag um 7:30 Treffpunkt Schule - Abfahrt Ja
Przedpołudnie nach Krakau; Tak
in Krakau Besuch/ Fuehrung und
Workshop im Schindlers Emalie
14.06.2023 Fabrik,
Nachmittag Spaziergang und Besichtigung der Ja Gastgeber -
Popołudnie Altstadt von Krakau, Zeit fuer Tak Gospodarze:
Mittagessen in der Altstadt, Familie
Abfahrt nach K-Koźle U rodzin

4
Programm - Program
Datum Tageszeit Programmpunkte mit Partner- Unterkunftsart
Data Pora dnia Punkty programu gruppe Rodzaj
Z grupą partnera zakwaterowania
Abend Ankunft in Kędzierzyn-Koźle, Abend Ja Gast - Gość:
Wieczór bei den Gastfamilien Tak Familie
U rodzin
Vormittag Vorstellung der in Gruppen Ja
Przedpołudnie vorbereiteten Plakate von der Tak
Projektarbeit und Ausstellung in der
Schule
Nachmittag Spaziergang zum Dembowa See und Ja Gastgeber -
15.06.2023 Popołudnie Sportaktivitaeten, gemeinsam Tak Gospodarze:
vorbereitere Piknik Familie
U rodzin
Abend Abend bei den Gastfamilien Ja Gast - Gość:
Wieczór Tak Familie
U rodzin
Vormittag 8.00 Uhr Treffpunkt Schule, Fahrt Ja
Przedpołudnie nach Opole; Tak
10.00 Fuehrung "Auf den Spuren der
deutschen Kultur in Opole"
Nachmittag Besuch und Workshop im Ja Gastgeber -
16.06.2023 Popołudnie AusstellungsZentrum der Deutschen Tak Gospodarze:
Minderheit; Familie
Mittagessen in der Altstadt von Opole U rodzin
Abend Abfahrt nach K-Koźle Ja Gast - Gość:
Wieczór Tak Familie
U rodzin
Vormittag Vormittag in den Gastfamilien und Ja
Przedpołudnie Vorbereiten von Salaten und Kuchen Tak
Nachmittag Lagerfeuer im Schulhof, Ja Gastgeber -
Popołudnie gemeinsames Grillen und Tak Gospodarze:
17.06.2023 Beisammensein Familie
U rodzin
Abend Abend bei den Gastfamilien Ja Gast - Gość:
Wieczór Tak Familie
U rodzin
Vormittag Diesen Tag verbringen die Teilnehmer Ja
Przedpołudnie in den Gastfamilien Tak
Nachmittag Treffen am Busbahnhof; Abschied Ja Gastgeber -
Popołudnie und Abfahrt nach Landau Tak Gospodarze:
18.06.2023 Familie
U rodzin
Abend Heimfahrt der Austauschgruppe Nein Gast - Gość:
Wieczór Nie Familie
U rodzin

5
Gastgeber - Gospodarze
hat den Antrag gestellt - wypełnił wniosek
Trägername I Liceum Ogólnokształcące Stammnummer 7491460073
Nazwa instytucji Numer
identyfikacyjny
Land Polska
Kraj
PLZ 47-200 Ort Kędzierzyn-Koźle
Kod pocztowy Miejscowość
Straße Piramowicza 36
Ulica
Tel. 774823305 Fax
Tel. Faks
E-Mail lo1kozle@gmail.com E-Mail anetaknura@interia.eu
Mail Mail 2
WWW lo1.szkola.pl
www
Kontaktperson - Osoba kontaktowa
hat den Antrag gestellt - wypełnił wniosek
Anrede Pani
Zwrot
grzecznościowy
Vorname Aneta Nachname Knura-Zawada
Imię Nazwisko
E-Mail anetaknura@interia.eu Tel. +48 660290985
Mail Tel.

Gast - Gość
Trägername Otto Hahn Gymnasium Stammnummer DSRPJ00024
Nazwa instytucji Numer
identyfikacyjny
Land Niemcy
Kraj
PLZ 76829 Ort Landau in der Pfalz
Kod pocztowy Miejscowość
Straße Westring 11
Ulica
Tel. +49 6341 134800 Fax 06341-134809
Tel. Faks
E-Mail gymnasium@ohg-landau.info E-Mail Ole.Gerriets@t-online.de
Mail Mail 2
WWW ohg-landau.de
www
Kontaktperson - Osoba kontaktowa
Anrede Herrn
Zwrot
grzecznościowy
Vorname Ole Nachname Gerriets
Imię Nazwisko
E-Mail Ole.Gerriets@t-online.de Tel. 06341-134800
Mail Tel.

6
Finanzierungsplan zu den Programmkosten
Plan finansowania kosztów programu
Gastgeber - Gospodarze: 7491460073 - I Liceum Ogólnokształcące
Der Träger stellt den Antrag an folgende Zentralstelle / DPJW PNWM / DPJW Warszawa
Podmiot składa wniosek do następującej jednostki centralnej
PNWM

Ausgaben und Einnahmen - Wydatki i wpływy

Der Finanzierungsplan wird ausgefüllt in PLN
Plan finansowy wypełniamy w walucie
A. Ausgaben
A. Wydatki
Voraussichtliche Gesamtausgaben für Programmkosten 15.660,00 PLN
Suma planowanych wydatków na program
B. Einnahmen
B. Wpływy
Andere Förderer wsparcie RR 500,00 PLN
Inne instytucje wspierające 0,00 PLN
Eigenleistung des Antragstellers 4.200,00 PLN
Wkład własny wnioskodawcy
Einnahmen gesamt 4.700,00 PLN
Wpływy ogółem
C. Beantragter DPJW-Zuschuss für Gastgeber und Gäste
C. Wnioskowana dotacja w PNWM dla gościa i gospodarza
Art des Art der Anzahl der Anzahl der Festbetrag Gesamt
Zuschusses Unterkunft Personen Programmtage Stawka Razem
Rodzaj dotacji Rodzaj Liczba osób Liczba dni zryczałtowana
zakwaterowania programu
koszty programu u rodzin 14 8 40,00 PLN 4.480,00 PLN
honorarium za 2 8 180,00 PLN 2.880,00 PLN
pośrednictwo
językowe
koszty programu w hotelu, 2 8 90,00 PLN 1.440,00 PLN
schronisku itp.
dodatek program u rodzin 14 8 15,00 PLN 1.680,00 PLN
dodatek program w hotelu, 2 8 30,00 PLN 480,00 PLN
schronisku itp.
Beantragter Gesamtzuschuss 10.960,00 PLN
Wnioskowana dotacja ogółem
Zusammenfassung der Programmkosten (A=B+C)
Koszty programu ogółem (A=B+C)
Ausgaben gesamt (A) 15.660,00 Einnahmen gesamt (B+C) 15.660,00
Wydatki ogółem (A) Wpływy ogółem (B+C)

Unterkunft - Zakwaterowanie
Bei unterschiedlicher Unterkunft der Gastgeber und Gäste - bitte begründen.
W przypadku różnego zakwaterowania gospodarzy i gości proszę podać powód.
Zakwaterowanie młodzieży u rodzin, natomiast opiekunowie zakwaterowani w pobliskim hotelu ADA we
Większycach.
Name
Nazwa
Strasse
Ulica
PLZ Ort
Kod pocztowy Miejscowość
Land WWW
Kraj www

Bankverbindung - Konto bankowe

Kontoinhaber Rada Rodziców przy I Liceum Ogólnokształcącym im. Henryka Sienkiewicza w K-K
Właściciel konta

7
IBAN PL70 8882 1032 2001 0025 8443 0004

8
Finanzierungsplan zu den Reisekosten des Gastes
Plan finansowania kosztów podróży gościa
Gast - Gość: DSRPJ00024 - Otto Hahn Gymnasium
Der Träger stellt den Antrag an folgende Zentralstelle / DPJW DS000
Podmiot składa wniosek do następującej jednostki centralnej
PNWM

Ausgaben und Einnahmen - Wydatki i wpływy

Der Finanzierungsplan wird ausgefüllt in EUR
Plan finansowy wypełniamy w walucie
A. Ausgaben
A. Wydatki
Voraussichtliche Gesamtausgaben für Programmkosten 2.500,00 EUR
Suma planowanych wydatków na program
B. Einnahmen
B. Wpływy
Andere Förderer 0,00 EUR
Inne instytucje wspierające 0,00 EUR
Eigenleistung des Antragstellers 248,80 EUR
Wkład własny wnioskodawcy
Einnahmen gesamt 248,80 EUR
Wpływy ogółem
C. Beantragter DPJW-Zuschuss
C. Wnioskowana dotacja w PNWM
Art des Art der Anzahl der Anzahl der Festbetrag Gesamt
Zuschusses Unterkunft / PLZ Personen Programmtage / Stawka Razem
Rodzaj dotacji und Ort Liczba osób Anzahl km zryczałtowana
Rodzaj Liczba dni
zakwaterowania / programu /
Kod i Liczba km
miejscowość
Koszty podróży 76829 Landau in 16 938 km 112,56 EUR 1.800,96 EUR
der Pfalz -
47-200
Kędzierzyn-
KoźleKędzierzyn-
Koźle
dodatek podróż 76829 Landau in 16 938 km 28,14 EUR 450,24 EUR
der Pfalz -
47-200
Kędzierzyn-
KoźleKędzierzyn-
Koźle
Beantragter Gesamtzuschuss 2.251,20 EUR
Wnioskowana dotacja ogółem
Zusammenfassung der Reisekosten (A=B+C)
Koszty podróży ogółem (A=B+C)
Ausgaben gesamt (A) 2.500,00 Einnahmen gesamt (B+C) 2.500,00
Wydatki ogółem (A) Wpływy ogółem (B+C)

Bankverbindung - Konto bankowe

Kontoinhaber Otto-Hahn-Gymnasium
Właściciel konta
Name der Bank GENODE61SUW VR Bank Südpfalz
Nazwa banku
IBAN DE97 5486 2500 0201 7407 25

9
Mitteilung an DPJW / Zentralstelle:
Informacja dla PNWM / jednostki centralnej:

10