Warszawa, dn………………………….

Imię i nazwisko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Nr albumu/Grupa studencka . . . . . . . . . ./………….
Kierunek studiów ………………………………………
Rodzaj studiów: stacjonarne/niestacjonarne*

Prodziekan
*ds. Kształcenia i Organizacji Studiów/
* ds. Studiów Niestacjonarnych
Wydziału Mechanicznego Technologicznego PW
w miejscu
Podanie

Proszę o wyrażenie zgody na:

....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................

..............
podpis studenta
W przypadku podania o przedłużenie terminu złożenia pracy dyplomowej:

Imię i nazwisko promotora: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Akceptuję prośbę studenta.
Stan zaawansowania pracy dyplomowej oceniam na . . . . . %

.......................
data i podpis Promotora

Decyzja Prodziekana: Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody*

Uwagi:

* właściwe podkreślić