.................................................................... ...............................................................................

(imię i nazwisko) (miejscowość, data)

.............................................................
(rok i kierunek studiów)
....................................................................
(forma i stopień studiów)
.............................................................
(adres e-mail)
....................................................................
(telefon kontaktowy)
....................................................................
(numer albumu)
Sz. P. ........................................................................
Dyrektor/Z-ca Dyrektora Instytutu ..........................
..................................................................................
Uniwersytetu
Komisji Edukacji Narodowej
w Krakowie

PODANIE O PRZENIESIENIE Z INNEJ UCZELNI

Zwracam się z uprzejmą prośbą o przeniesienie na studia stacjonarne/niestacjonarne ..

……………………..............
na kierunek ..........................................................................I stopnia/II stopnia/jednolite magisterskie i wpisanie na
semestr ...............w roku akademickim .............................
Obecnie jestem studentem/studentką ………………………..…………………………………………..……………
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Jednocześnie proszę o wyznaczenie różnic programowych i ustalenie opłaty za semestr (w przypadku
studiów niestacjonarnych).

Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.

................................................

(czytelny podpis studenta)

Do podania załączam:

1. Zaświadczenie o statusie studenta.

2. Potwierdzoną przez uczelnię macierzystą informację o przebiegu studiów zawierającą nazwy
zrealizowanych przedmiotów, uzyskane oceny, liczbę godzin oraz liczbę punktów ECTS.
Decyzja Dyrektora/Z-cy Dyrektora Instytutu w sprawie przeniesienia na studia stacjonarne/niestacjonarne:

 Wyrażam zgodę1

 Nie wyrażam zgody, ponieważ ............................................................................................................

 Zapraszam Panią/Pana w czasie mojego dyżuru na rozmowę w tej sprawie.

Data: Podpis:

Uwagi: ............................................................................................................................................................................

W przypadku otrzymania zgody Dyrektora/Zastępcy Dyrektora Instytutu student zobowiązany jest do zapoznania się
i podpisu pod oświadczeniem

Oświadczenie studenta:

Zostałam/Zostałem poinformowana/y o obowiązku zapłaty kwoty..................... zł w terminie do dnia ........................

Oświadczam, że zobowiązuję się do uiszczenia tej kwoty. Otrzymałam/em informację o numerze konta na jaki należy
dokonać płatności

..................................................................

Data i czytelny podpis studenta