............................................... Radom, dnia .................................

Imi i nazwisko

Nr albumu ......................................................... Semestr ..............................................................

Wydzia ......................................................... Kierunek ..............................................................
Typ ......................................................... Rodzaj ..............................................................
Adres staego zameldowania: Ulica ..................................................................... Nr domu / Nr lokalu ........./.........
Miejscowo .........................................................., ..................................................
Telefon .........................................................

Prodziekan

...................................................

...................................................

Podanie o wyraenie zgody na powtarzanie przedmiotu/przedmiotw

Prosz o wyraenie zgody na powtarzanie przedmiotw z semestru ........................

Suma punktw uzyskanych z dotychczasowego przebiegu studiw ..........................

Wykaz niezaliczonych przedmiotow Liczba punktow ECTS

DLUG KREDYTOWY

...........................................................
podpis studenta

Decyzja Prodziekana
Po rozpatrzeniu Pana(i) wniosku, kieruj Pana(i) na powtarzanie w/w przedmiotu/w w terminie do .............................
Zezwalam/ Nie zezwalam jednoczenie na branie udziau w zajciach ..................... semestru.
Uzasadnienie:
... Regulaminu Studiw Uniwersytetu Technologiczno-Humanistycznego im. Kazimierza Puaskiego w Radomiu.

...........................................................
podpis Prodziekana

Uwaga!
Powtarzanie obcione jest wniesieniem opaty, w obowizujcym w Uczelni terminie i wysokoci

..................................................................

Decyzj i kart powtarzanych przedmiotw otrzymaem ......................................................

podpis studenta