Lampi

ran1

BORANGKEBENARANIBU/
BAPA/PENJAGA
PELAKSANAANUJI
ANKENDI
RICOVID-19

Say
a _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__ *
ibu/
bapa/
penj
aga kepada

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___ dar
i kel
as/
ti
ngkat
an

_
___
___
___
___
___
__ sekol
ah _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_ *
BERSETUJU/
TIDAK

BERSETUJU unt
uk membenar
kan pi
hak sekol
ah/
Pej
abatPendi
dikan Daer
ah/
Jabat
an

Pendi
dikanNeger
imel
aksanakanUj
i
anKendi
riCOVI
D-19kepadaanak/
anakj
agaansay
a

ber
dasar
kankeper
luandanket
etapanKement
eri
anPendi
dikanMal
aysi
a.

Tandat
angan*
Ibu/
Bapa/
Penj
aga:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

No.KadPengenal
an :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

Tar
ikh :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

Seki
rany
ati
dakber
set
ujuunt
ukmel
aksanakanUj
i
anKendi
riCOVI
D-19,si
l
any
atakan

sebab:

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___