経　費　支　弁　書

Statement of Financial Support

作成日： 年 月 日
Written Date Year Month Day

日本国法務大臣　殿
To the Minister of Justice in Japan

申請者氏名 国　籍
Full Name of Applicant Nationality

生年月日 年 月 日 性　別 男 女
Date of Birth Gender
Year Month Day Male Female
　私は、この度上記の者が日本国に｛入国した場合・在留中｝の経費支弁者になりましたので、以下の
とおり経費支弁の引き受け経緯を説明するとともに、経費支弁について保証します。
I am the financial supporter of above person when he/she enters to and stays in Japan.
Below is my explanation of the reason for supporting the applicant. Also, I guarantee to support his/her finance.

記
1．経費支弁の引き受け経緯 The reason for my being a financial supporter
　　（申請者の経費の支弁を引き受けた経緯および申請者との関係について具体的に記載してください。）
Please write the reason in detail and relationship with the applicant.

2．経費支弁内容 Details of Supporting

　私は、上記の者が日本国に滞在する間、下記のとおり経費支弁することを証明します。また、上記の者が
在留期間更新許可申請時には、送金証明書または本人名義の預金通帳（送金事実、経費支弁事実が
記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I hereby pledge to bear the expenses for above mentioned person during his/ her stay in Japan as stated below.
Moreover, on the occasion that the above mentioned person applies the renewal of period of stay, I shall submit the documents such as
copy of remittance and/ or a deposit passbook of the person's name (indicating the fact of remittance or payment of expenses)
which clearly indicate the payment of living expenses, etc.

(1) 学費 半年ごと ✘ 一年ごと 円

School Expenses Every 6 Months Every 1 Year Yen

(2) 生活費 月額 円
Living Expenses Amount Per Month Yen

(3) 支弁方法 （送金・振り込み等、支弁方法を具体的に記載してください。）

Method of Payment (Please write down how to remit or transfer in detail.)

経費支弁者氏名 ・ 署名 ㊞ ＊印鑑をお使いの国の方のみ
If you have a stamp.
Name and Signature of Financial Supporter

申請者との関係 職業
Relationship with Applicant Occupation

住所・電話番号
Address・Phone　No. （TEL： ）
勤務先名称・電話番号
Name of Company・Phone No. （TEL： ）
　勤務先所在地
Address of Office

＊署名欄は必ず経費支弁者自ら署名してください。
Name and signature of financial supporter must be written by financial supporter.