様式第１号（第５条関係）

電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援給付金振込先等変更届

羽曳野市長殿 受付印

本給付金について、口座情報等の変更を届け出ます。

１．申請・請求者（世帯主）
世帯主氏名 生年月日 現 住 所

明治・大正・昭和・平成・令和

年 月 日 日中連絡可能な電話番号 （ ）

※代筆の場合は、押印（世帯主の印鑑）が必要です。

２．振込口座 （原則、１．の申請・請求者名義の口座）
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名 支店名 分類 口座番号 口座名義（カナ）

1.銀行 4.信連 7.信漁連 本・支店

2.金庫 5.農協 本・支所
3.信組 6.漁協 出張所 1普通

2当座
金融機関番号 支店コード

通帳記号
ゆうちょ銀行 6桁目がある場合は 通帳番号 口座名義(カナ)
※欄にご記入下さい
※
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左
上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記 1 0
入下さい。

３．現金による支給を希望する場合
□ 現金による支給を希望します。
※お受け取りの際は指定の期間に申請者本人が市役所まで取りに来ていただく必要があります。
※金融機関の口座がなく、特別な事情のある方のみとなります。
※「現金による支給を希望」を選択された場合は、「口座振込」を選択された場合より支給が遅くなることがあります。

４．代理による受給を希望する場合
代理人が受給を行う場合は、記入してください。
フリガナ 申請者との 代理人生年月日 代理人住所
代理人氏名 関係

明治・大正・昭和・平成・令和

年 月 日 日中連絡可能な電話番号 （ ）
署名（又は記名押印）

上記の者を代理人と認め、 世帯主氏名
電力・ガス・食料品等価格高騰追加支援給付金の受給を委任します。 （注）
印
（注）給付対象となる世帯の世帯主氏名を記入してください。

裏面に通帳またはキャッシュカードのコピーと
本人確認書類を必ず張り付けてください。
 貼り付け欄 その１

振込先口座がわかる書類

下記のうち、いずれかを添付してください。
・通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー
※ゆうちょ銀行の場合は、通帳の見開き全面（振込受取口座の部分）のコピー
・キャッシュカードのコピー
・インターネットバンキングの画面コピー 等

貼り付け欄 その2 本人（及び代理人）確認書類

世帯主本人以外の口座へ振り込みを希望される場合は、世帯主の本人確認書類及び口座名義人の本人確認書類の２種類が
必要です。

代理受給を行う場合は代理人の本人確認書類及び続柄がわかる書類（同一世帯の場合は不要）が必要です。
※法定代理人の場合は法定代理人である証明書も併せて添付してください。

下記のうち、いずれかを添付してください。
【１点で確認できる書類（顔写真付きのもの）】
・運転免許証のコピー ・マイナンバーカード（顔写真の付いたICカード）のコピー 等

【２点で確認できる書類（顔写真無しのもの）】
・健康保険証のコピー ・介護保険証のコピー ・年金手帳のコピー 等
※本人確認書類の裏面に記載のあるものは、両面のコピーを添付してください。

最後にご確認を！記入漏れや添付書類の不備はありませんか？
提出書類
□ 『令和５年度羽曳野市電力・ガス・食料品等価格高騰追加支援給付金口座変更届出書』（本書）
※必要事項をご記入ください。

□ 『振込先口座がわかる書類（コピー）』
※通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人（カナ）を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

□ 『本人（及び代理人）確認書類（コピー）』
※申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。