令和 年 月 日

委 任 状
千 代 田 区 長 殿

委 任 者
住 所

委任者氏名（自署） ㊞

生 年 月 日

電 話 番 号
下記の者を代理人と定め、私の

を委任します。
記

住 所

氏 名

《ご注意》
※委任事項を具体的に明示し、委任者がすべてお書きください。
※鉛筆や消すことのできるボールペンで記入されたもの、修正液等で訂正したもの
及び全文をワープロで作成したものは受付けられません。
※代理人の本人確認をいたします。運転免許証、旅券、個人番号カード等を
ご持参ください。
※転入・転出等の手続きの際に住民票の写しの取得や印鑑登録の申請も委任する
場合には、その旨をご記入ください。委任されていることが確認できない手続きに
ついては受付することができません。
※住民票コード及び個人番号（マイナンバー）記載の住民票の写しは、代理人に
直接交付せず、委任者の住所あてに郵送となります。
 令和元年 ５月 １日

委 任 状（記入例）

千 代 田 区 長 殿

委 任 者
住 所 千代田区九段南一丁目２番１号
九
委任者氏名（自署） 九段 太郎 ㊞
段
生 年 月 日 昭和60年1月1日
電 話 番 号 090-1234-5678
下記の者を代理人と定め、私の
転出届出に関する権限
を委任します。

住 所 東京都 西南市 北町１丁目２番３‐４５６号

氏 名 東京 花子

《ご注意》
※委任事項を具体的に明示し、委任者がすべてお書きください。
※鉛筆や消すことのできるボールペンで記入されたもの、修正液等で訂正したもの
及び全文をワープロで作成したものは受付けられません。
※代理人の本人確認をいたします。運転免許証、旅券、個人番号カード等を
ご持参ください。
※転入・転出等の手続きの際に住民票の写しの取得や印鑑登録の申請も委任する
場合には、その旨をご記入ください。委任されていることが確認できない手続きに
ついては受付することができません。
※住民票コード及び個人番号（マイナンバー）記載の住民票の写しは、代理人に
直接交付せず、委任者の住所あてに郵送となります。