受付日時：2023/03/13 22:24:57

□ 受付番号：2023-0313-2224-5753-7311

令和04年分の申告書等送信票（兼送付書）
この送信票（兼送付書）は、電子データで送信した書類や別途税務署に提出する必要がある書類をご確認いただくものです。
提出する書類のない方は、この送信票（兼送付書）の提出は不要ですので、送信書類の確認用としてご利用ください。

（ 〒983 - 0833 ）
住 所 宮城県仙台市宮城野区東仙台１丁目５−１８−１０１

ハティ トゥイ
氏 名
ｈａ ｔｈｉ ｔｈｕｙ
整 理 番 号 利用者識別番号 1 7 3 4 - 4 2 2 6 - 0 9 9 4 - 1 0 1 6

受 付 日 時 令和5年03月13日 22:24:57 受 付 番 号 2023-0313-2224-5753-7311

税 理 士 等 税 理 士 等 ( )
氏名・名称 電 話 番 号

特 記 事 項

「別途提出」欄に○印のある書類は、この送信票（兼送付書）と一緒に提出してください。
電子 提出 別途
送信 省略 提出 送信（送付）書類名
○ 申告書第一表

○ 申告書第二表
親族関係書類及び送金関係書類（給与等（公的年金等）の源泉徴収や年末調整の際に提出し、又は提
○
示した書類については、提出不要です。詳細は、「よくある質問」をご覧ください。）

提出書類 この送信票（兼送付書）と上記「別途提出」欄に○印のある書類

郵便又は信書便で送付する場合：右下に表示されている宛先
提 出 先
添付書類の 税務署の受付又は時間外収受箱へ提出する場合：住所地の所轄税務署
提出 以下のいずれかの方法で遅滞なく提出してください。
・郵便又は信書便で送付（送料は負担願います。）
提出方法 ・税務署の受付に持参
・税務署の時間外収受箱へ投函

提出先（郵送等で提出する際に切り離してご利用ください。）

e-Taxのご利用ありがとうございました。 ９８０−８４０６
来年の申告・納税もe-Taxをご利用ください。
仙台市青葉区上杉
1丁目1番1号

仙台国税局業務センター
（仙台北税務署） 行
申告書等を持参される場合は、上記（ ）内の税務署へお持
国税庁HP(2023:03:13;22:25:23.4c) ちください。
 受付日時：2023/03/13 22:24:57
受付番号：2023-0313-2224-5753-7311
仙台北 税務署長 所 得 税 及 び
令和 5 年 3 月 13 日 令和 0 4 年分の 復興特別所得税 の申告内容確認票

第一表
個人番号 生年
納税地 〒 9 8 3 0 8 3 3 (マイナンバー)
※ 個人番号は印字されません 月日 4 1 0・ 0 2・ 2 8
現在の
住 所 宮 城 県 仙 台 市 宮 城 野 区 東 仙 台 １ フリガナ ハティ トゥイ
又は
居 所 丁 目 ５ − １ ８ − １ ０ １ 氏 名 ｈａ ｔｈｉ ｔｈｕｙ
事業所等

令和 ５ 年 同 上 職 業 屋 号 ・ 雅 号 世帯主の氏名 世帯主との続柄
１ 月 １ 日 学生
の 住 所 ハ ティ トウイ 本人
自宅・勤務先・携帯
振替継続希望 種 類 青 色 分 離 国 出 損 失 修 正 特農の 特 農 整 理 電話
表 示 番 号 070-4484-0464
番号
事

区分 区分
︵単位は円︶

課税される所得金額
営業等 ア ( − )
12 29 又は第三表 30 0 0 0
業

上の に対する税額
30
農 業 イ 31 0
収

又は第三表の  93
区分

区分

不動産 ウ 配 当 控 除 32

区分
1 2
入

配 当 エ 33
区分

区分
区分
(特定増改築等)
給 与 オ 5 0 3 5 2 8 住宅借入金
等特別控除 1 2
34 0 0
金

金
  
35
公的年金等 カ 政党等寄附金等特別控除 ∼  37

区分
区分 区分
雑

住宅耐震改修   
38
業 務 キ 特別控除等 ∼  40
額

差 引 所 得 税 額
その他 ク (−31 −36 −32 −37 −33 −38 −34 −39 −35 40 ) 41 0
総合譲渡

の
短 期 ケ 災 害 減 免 額 42
等

再差引所得税額(基準所得税額)
長 期 コ 43
( 41 − 42 ) 0
復興特別所得税額
一 時 サ 44 0
計

( 43 ×2.1％)
事 業

所得税及び復興特別所得税の額
営 業 等 1 ( 43 ＋ 44 ) 45 0

区分
  
46
所

農 業 2 外国税額控除等 ∼  47
算

不 動 産 3 源泉徴収税額 48 0
申 告 納 税 額
得

利 子 4 (45 −46 −47 − 48 ) 49 0

予 定 納 税 額 50
配 当 5 (第1期分・第2期分)
区分
金

給与 6 0 第 ３ 期 分 納める税金 51 0 0
の 税 額
公的年金等 7 ( 49 −  
50 ) 還付される税金 52
修正申告
額

修正前の第３期分の税額
雑

業 務 8 53

・
(還付の場合は頭に△を記載) 44
そ の 他 9 第３期分の税額の増加額 54 0 0
等

45

・
公的年金等以外の
7 から 9 までの計 10
合 計 所 得 金 額
55 0

・
総 合 譲 渡 ・ 一 時 49
11 56
そ

ケ コ サ １
 ＋{( ＋ )×／} 配偶者の合計所得金額
２
合 計
12 0 専従者給与(控除)額の合計額 57 51

又は
( から までの計＋ ＋ )
1 6 10 11
所得から差し引かれる金額

社 会 保 険 料 控 除 13 0 青色申告特別控除額 58
の

雑所得･一時所得等の
小規模企業共済等掛金控除 14 59 52
の記入をお忘れなく。
源泉徴収税額の合計額
生 命 保 険 料 控 除 15 未納付の源泉徴収税額 60
他

地 震 保 険 料 控 除 16 本年分で差し引く繰越損失額 61
区分

  
17
寡婦、ひとり親控除
∼  18 0 0 0 0 平均課税対象金額 62
区分

  
19
勤労学生､障害者控除 ∼  20 0 0 0 0 変動･臨時所得金額 63
延 納 の 還付される税金の
届
区分

区分

  
配 偶 者
(特別)控除 1
21
∼  22 0 0 0 0 申告期限までに納付する金額 64 0 0
区分

2
出受 取 場 所

扶養控除 1 23 1 1 4 0 0 0 0 延 納 届 出 額 65 0 0 0
銀行    本店･支店
基 礎 控 除 24 4 8 0 0 0 0 金庫･組合
農協･漁協
出張所  
本所･支所
13 から 24 までの計 25 1 6 2 0 0 0 0 郵便局 預金 普 通 当 座 納税準備 貯 蓄
名 等 種類
雑 損 控 除 26 口座番号
区分

記号番号
医療費控除 27
公金受取口座登録の同意 公金受取口座の利用
寄 附 金 控 除 28
合 計 ○ 所得金額の証明が必要な方は、納税証明書をご利用ください。     
( ＋ ＋ ＋ )
25 26 27 28 29 1 6 2 0 0 0 0 ○ この申告書を提出される方は、住民税・事業税の申告書を提出する必要がありません。      

この申告書に係る通知等がある場合、e-Taxによる通知を希望します。（ 加算税 レ 予定納税）

国税庁HP(2023:03:13;22:25:23.4c)
 受付日時：2023/03/13 22:24:57
受付番号：2023-0313-2224-5753-7311
国税庁HP(2023:03:13;22:25:23.4c) 整 理
番 号
所得税及び
令和 0 4 年分の 復興特別所得税 の申告内容確認票
保 険 料 等 の 種 類 支払保険料等の計 うち年末調整等以外 第
13 14 源 泉 徴 収 票 の と 円 円 二

小規模企業共済等掛金控除
社 会 保 険 料 控 除
お り 0
表

宮城県仙台市宮城野区東仙台１
住 所 丁目５−１８−１０１
屋 号
円 円
フリ ガナ ハティ トゥイ 15 新 生 命 保 険 料

生命保険料控除
氏 名
ｈａ ｔｈｉ ｔｈｕｙ 旧 生 命 保 険 料

新個人年金保険料

旧個人年金保険料
所得の内訳 (所得税及び復興特別所得税の源泉徴収税額)
給与などの支払者の「名称」 介 護 医 療 保 険 料
所得の種類 種 目 及び「法人番号又は所在地」等
収入金額 源泉徴収税額

地震保険
料 控 除
株式会社クレール
円 円
16 円 円
宮城県仙台市青葉区大町１−１−１ 地 震 保 険 料
給与 ０−１６０２ 355,658 0
ファミリーマート本町二丁目店
宮城県仙台市青葉区本町 ２−６−
旧長期損害保険料
給与 ２３ 147,870 0
本人に関 寡婦 勤労学生
ひとり親 特別
する事項 障害者 障害者
死別 生死不明 年調以外かつ
(⑰∼⑳) 離婚 未 帰 還 専修学校等
雑 損 控 除 に 関 す る 事 項 ( 26 )
円 損 害 の 原 因 損 害 年 月 日 損害を受けた資産の種類など
48 源泉徴収税額の合計額 0
・ ・
総 合 課 税 の 譲 渡 所 得 、 一 時 所 得 に 関 す る 事 項 ( 11 ) 円 保険金などで 円 差引損失額の 円
損害金額 補塡される うち災害関連
所得の種類 収入金額 必要経費等 差引金額 金 額 支出の金額

円 円 円 寄 附 金 控 除 に 関 す る 事 項 ( 28 )
───────────────────────────────────── 寄附先の 円
寄附金
名 称 等

特 例 適 用
条 文 等

配 偶 者 や 親 族 に 関 す る 事 項 ( 20 ∼ 23 )
氏 名 個 人 番 号 続柄 生 年 月 日 障 害 者 国外居住 住 民 税 その他
明・大
配偶者
昭・平
障 特障 国外 年調 同一 別居 調整
・ ・
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
明・大
グエン ティ スアン 母
○
昭・平・令 43 ・ 5 ・
2 障 特障 ○
国外 年調 16 ○
別居 調整
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
明・大
ハ ヴァン タン 父
○
昭・平・令 41 ・ 11 ・ 10 障 特障 ○
国外 年調 16 ○
別居 調整
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
明・大
ハ ティ アン ト 妹
昭・○
平・令 17 ・ 6 ・
25 障 特障 ○
国外 年調 16 ○
別居 調整
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
明・大
昭・平・令
障 特障 国外 年調 16 別居 調整
・ ・
事 業 専 従 者 に 関 す る 事 項 ( 57 )
事業 専 従 者 の 氏 名 個 人 番 号 続 柄 生 年 月 日 従事月数・程度・仕事の内容 専 従 者 給 与 ( 控 除 ) 額
明・大 円
昭・平 ・ ・
明・大
昭・平 ・ ・
住民税・事業税に関する事項
住 民 税

給 与 、 公 的 年 金 等 以 外 の 都道府県、市区町村
非上場株式の 非居住者 配当割額 株式等譲渡 特定配当等・特定 所得に係る住民税の徴収方法 共同募金、日赤 都道府県 市区町村
株式等譲渡所得の への寄附
少 額 配 当 等 の 特 例 控 除 額 所得割額控除額 全 部 の 申 告 不 要 特別徴収 自分で納付 (特例控除対象)
その他の寄附 条例指定寄附 条例指定寄附
円 円 円 円 円 円 円 円

退職所得のある配偶者・親族の氏名 個 人 番 号 続 柄 生 年 月 日 退職所得を除く所得金額 障 害 者 その他 寡婦・ひとり親

明・大
障 特障 調整 寡婦 ひとり親
昭・平 ・ ・
事業税

所得 円 損益通算の特例適用前の 円 前年中の
非 課 税 所 得 な ど 番
号 開始・廃止 日
月
金額 不 動 産 所 得 開(廃)業
不動産所得から差し引いた
青 色 申 告 特 別 控 除 額 事業用資産の譲渡損失など 他都道府県の事務所等
上記の配偶者・親族・事業専従者 氏 住 所得税で控除対象配偶者 氏 給 円
国外
のうち別居の者の氏名・住所名 所 な ど と し た 専 従 者名 与

税理士署名・電話番号
税 理 士 法 書 面 提 出
30条 33条の2