受付日時：2022/03/02 14:20:29

受付番号：2022-0302-1420-2998-9414 ■
令和02年分の申告書等送信票（兼送付書）
この送信票（兼送付書）は、電子データで送信した書類や別途税務署に提出する必要がある書類をご確認いただくものです。
提出する書類のない方は、この送信票（兼送付書）の提出は不要ですので、送信書類の確認用としてご利用ください。

（ 〒399 - 0211 ）
住 所 長野県諏訪郡富士見町富士見１１９５９−１グリンピュアニッソウふじみりょう富士見棟

サトリア アトマジャテイ
氏 名
ＳＡＴＲＩＡ ＡＴＭＡＪＡＴＩ
整 理 番 号 利用者識別番号 1 6 2 5 - 1 1 2 9 - 0 6 9 3 - 1 0 8 3

受 付 日 時 令和4年03月02日 14:20:29 受 付 番 号 2022-0302-1420-2998-9414

税 理 士 等 税 理 士 等 ( )
氏名・名称 電 話 番 号

特 記 事 項

「別途提出」欄に○印のある書類は、この送信票（兼送付書）と一緒に提出してください。
電子 提出 別途
送信 省略 提出 送信（送付）書類名
○ 申告書Ｂ第一表

○ 申告書Ｂ第二表

提出書類 この送信票（兼送付書）と上記「別途提出」欄に○印のある書類

提 出 先 住所地の所轄の税務署（右下に表示されている税務署）
添付書類の
提出 以下のいずれかの方法で遅滞なく提出してください。
・郵便又は信書便で送付（送料は負担願います。）
提出方法 ・税務署の受付に持参
・税務署の時間外収受箱へ投函

提出先（郵送等で提出する際に切り離してご利用ください。）

還付金の振込について ３９２−８６１０
還付金の振込先口座は、申告された方の本人名義に限ります（店
諏訪市清水2丁目5番22号
名、事務所名などの名称（屋号）が含まれる場合などは振込みでき
ない場合があります。）。
なお、一部のインターネット専用銀行については、還付金の振込み
ができませんので、振込みの可否について、あらかじめご利用の金
融機関にご確認ください。 諏訪税務署 行

国税庁HP(2022:03:02;14:25:27.66I)
 受付日時：2022/03/02 14:20:29
受付番号：2022-0302-1420-2998-9414
諏訪 税務署長
所 得 税 及 び
令和 年 月 日 令和 0 2 年分の 復興特別所得税 の申告内容確認票Ｂ

第一表
生年
住 所
〒 3 9 9 0 2 1 1 個人番号 ※ 個人番号は印字されません 月日 4 1 2・ 0 1・ 0 4

又 は
長野県諏訪郡富士見町富士見１ フリガナ サトリア アトマジャテイ
事業所
事務所
１９５９−１グリンピュアニッ 印

居所など
ソウふじみりょう富士見棟
氏 名 ＳＡＴＲＩＡ ＡＴＭＡＪＡＴＩ
令和 ３ 年 同 上 職 業 屋 号 ・ 雅 号 世帯主の氏名 世帯主との続柄
１ 月 １ 日
の 住 所 ＳＡＴＲＩＡ 本人

（単位は円） 自宅・勤務先・携帯
種 類 青 色 分 離 国 出 損 失 修 正 特農の 特 農 整 理 電話
表 示 番 号 02-6672-7748
番号
事

課税される所得金額
営 業 等 ア ( − )
12 29 又は第三表 30 2 4 3 0 0 0
業

上の に対する税額
30
農 業 イ 31 1 2 1 5 0
収

又は第三表の  91

不 動 産 ウ 配 当 控 除 32

区分
入

利 子 エ 33

区分
区分
(特定増改築等)
配 当 オ 住宅借入金 34 0 0
区分

等特別控除 1 2
金

金
  
35
給 与 カ 2 1 0 8 3 8 7 政党等寄附金等特別控除 ∼  37

区分
住宅耐震改修   
38
公的年金等 キ 特別控除等 ∼  40
額

区分
雑

差 引 所 得 税 額
業 務 ク (−31 −36 −32 −37 −33 −38 −34 −39 −35 40 ) 41 1 2 1 5 0
の 災 害 減 免 額 42
そ の 他 ケ
等
総合譲渡

再差引所得税額(基準所得税額)
短 期 コ 43
( 41 − 42 ) 1 2 1 5 0
復興特別所得税額
長 期 サ 44 2 5 5
計

( 43 ×2.1％)
所得税及び復興特別所得税の額
一 時 シ ( 43 ＋ 44 ) 45 1 2 4 0 5
事 業

区分   
46
営 業 等 1 外国税額控除等 ∼  47
算

3 1 8 0 0
所

農 業 2 源泉徴収税額 48
申 告 納 税 額
不 動 産 3 (45 −46 −47 − 48 ) 49 - 1 9 3 9 5
予 定 納 税 額
得

利 子 4 50
(第1期分・第2期分)
配 当 5 第 ３ 期 分 納める税金 51 0 0
区分

の 税 額
金

給与 6 1 3 9 5 6 0 0 ( 49 −  
50 ) 還付される税金 52 1 9 3 9 5
公的年金等以外の
公的年金等 7 53 1 3 9 5 6 0 0

・
合 計 所 得 金 額 44
額
雑

業 務 8 54
そ

配偶者の合計所得金額
45

・
そ の 他 9 専従者給与(控除)額の合計額 55
等

・
7 から 9 までの計 10 青色申告特別控除額 56 49
の

総 合 譲 渡 ・ 一 時 雑所得･一時所得等の
11 57 51
又は
コ サ シ １
 ＋{( ＋ )×／}
２ 源泉徴収税額の合計額
合 計
12 1 3 9 5 6 0 0 未納付の源泉徴収税額 58
他

( から までの計＋ ＋ )
1 6 10 11
所得から差し引かれる金額

社 会 保 険 料 控 除 13 2 9 1 8 9 7 本年分で差し引く繰越損失額 59
の記入をお忘れなく。

52
小規模企業共済等掛金控除 14 平均課税対象金額 60
区分

生 命 保 険 料 控 除 15 変動･臨時所得金額 61
延 納 の 還付される税金の
届

地 震 保 険 料 控 除 16 申告期限までに納付する金額 62 0 0
区分

出受 取 場 所

寡婦、ひとり親控除
  
17
∼  18 0 0 0 0 延 納 届 出 額 63 0 0 0
  
19 銀行    本店･支店
勤労学生､障害者控除 ∼  20 0 0 0 0 諏訪信用 金庫･組合 富士見東 出張所  
区分

区分

農協･漁協 本所･支所
  
配 偶 者
(特別)控除 1
21
∼  22 0 0 0 0 郵便局 預金 普 通 当 座 納税準備 貯 蓄
区分

2
名 等 種類
扶養控除 23 3 8 0 0 0 0 口座番号
記号番号 0 1 4 1 6 4 8
基 礎 控 除 24 4 8 0 0 0 0
 ※ 所得金額の証明が必要な方は、納税証明書をご利用ください。
13 から 24 までの計 25 1 1 5 1 8 9 7 ○ この申告書を提出される方は、住民税・事業税の申告書を提出
 する必要がありません。                   
雑 損 控 除 26
区分

医療費控除 27

寄 附 金 控 除 28
税 理 士 法 書 面 提 出
合 計 税理士
1 1 5 1 8 9 7 30条 33条の2
29
( ＋ ＋ ＋ )
25 26 27 28 署名押印 〇
印
電話番号

国税庁HP(2022:03:02;14:25:27.66I)
 受付日時：2022/03/02 14:20:29
受付番号：2022-0302-1420-2998-9414
国税庁HP(2022:03:02;14:25:27.66I) 整 理
番 号
所得税及び
令和 0 2 年分の 復興特別所得税 の申告内容確認票Ｂ
保険料控除等に関する事項( 13 ∼ 16 ) 第
保 険 料 等 の 種 類 支払保険料等の計 うち年末調整等以外 二
13 源 泉 徴 収 票 の と 円 円
表

社会保険料控除
お り 291,897
長野県諏訪郡富士見町富士見１
１９５９−１グリンピュアニッ
住 所 ソウふじみりょう富士見棟
屋 号 14 円 円

小規模企
業共済等
掛金控除
フリ ガナ サトリア アトマジャテイ
氏 名 ＳＡＴＲＩＡ ＡＴＭＡＪＡＴＩ
円 円
15 新 生 命 保 険 料

生命保険料控除
旧 生 命 保 険 料

所得の内訳 (所得税及び復興特別所得税の源泉徴収税額) 新個人年金保険料

給与などの支払者の
所得の種類 種 目 名 称 ・ 所 在 地 等
収入金額 源泉徴収税額
旧個人年金保険料
東洋精機工業
長野県茅野市宮川２７１５
円 円
給与 2,108,387 31,800 介 護 医 療 保 険 料

円 円
地震保険
料 控 除
16
地 震 保 険 料

旧長期損害保険料

本人に関する事項( 17 ∼ 20 )
円 寡婦 勤労学生
48 源泉徴収税額の合計額 31,800 ひとり親 障害者 特別障害者
死別 生死不明 年調以外かつ
離婚 未 帰 還 専修学校等
総合課税の譲渡所得、一時所得に関する事項( 11 )
所得の種類 収入金額 必要経費等 差引金額 雑損控除に関する事項( 26 )
円 円 円 損 害 の 原 因 損 害 年 月 日 損害を受けた資産の種類など
譲渡（短期）

譲渡（長期） ・ ・
円 保険金などで 円 差引損失額の 円
一 時 損害金額 補塡される うち災害関連
金 額 支出の金額

特例適用条文等 寄附金控除に関する事項( 28 )
円
寄附先の
寄附金
名 称 等

配偶者や親族に関する事項( 20 ∼ 23 )
氏 名 個 人 番 号 続柄 生 年 月 日 障 害 者 国外居住 住 民 税 その他
明・大
ＳＵＮＹＯＴＯ 父
○
昭・平・令 33 ・ 1 ・
2 障 特障 国外 年調 16 別居 調整
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
明・大
昭・平・令
障 特障 国外 年調 16 別居 調整
・ ・
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
明・大
昭・平・令 ・ ・ 障 特障 国外 年調 16 別居 調整
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
明・大
昭・平・令
障 特障 国外 年調 16 別居 調整
・ ・
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
明・大
昭・平・令
障 特障 国外 年調 16 別居 調整
・ ・
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
明・大
昭・平・令
障 特障 国外 年調 16 別居 調整
・ ・

事業専従者に関する事項( 55 )
事業 専 従 者 の 氏 名 個 人 番 号 続 柄 生 年 月 日 従事月数・程度・仕事の内容 専 従 者 給 与 ( 控 除 ) 額
明・大 円
昭・平 ・ ・
明・大
昭・平 ・ ・

住民税・事業税に関する事項
住 民 税

非 上 場 株 式 の 給与、公的年金等以外の 都道府県、市区町村
株式等譲渡 共同募金、日赤 都道府県 市区町村
少 額配当等を含む 非居住者 配当割額控除額 所得に係る住民税の徴収方法 への寄附
配当所得の金額 所得割額控除額 特別徴収 自分で納付 (特例控除対象) その他の寄附 条例指定寄附 条例指定寄附
円 円 円 円 円 円 円 円
事業税

番 所得 円 損益通算の特例適用前の 円 前年中の 月
非 課 税 所 得 な ど 号 開始・廃止 日
金額 不 動 産 所 得 開(廃)業
不動産所得から差し引いた
青 色 申 告 特 別 控 除 額 事業用資産の譲渡損失など 他都道府県の事務所等

上記の配偶者・親族・事業専従者 氏 住 所得税で控除対象配偶者 氏 給 円
のうち別居の者の氏名・住所 名 所 な ど と し た 専 従 者 名 与