不在者投票宣誓書兼請求書

私は、第２６回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見
込みです。
ア～カのうち該当する事由１つに○を付けてください。

ア 仕事、学業、地域行事、冠婚葬祭、その他 に従事
１号

イ 投票区外へ外出、旅行、滞在
２号

事 ウ 病気、けが、出産、身体の障害等のため歩行が困難
由
エ 刑事施設等に収容
３号

オ 住所移転のため、本市以外に居住
５号

カ 天災又は悪天候により投票所に到達することが困難
（新型コロナウイルス感染症対策を含む）
６号

上記は、真実であることを誓い、下記現住（居）所の選挙管理委員会で投票を行
いたいので、投票用紙等を請求します。

令和４年 月 日（あて先）高崎市選挙管理委員会委員長 牧野 耕一郎

生 明治･大正･昭和･平成
年
氏 名
月 年 月 日
日
〒
現住(居)所
(投票用紙の
送付先）
電話（ － － ）
※日中に連絡の取れる番号をお願いします。

選挙人名簿に 丁目 番 号
記 載 さ れ て い 高崎市 町
る住所 番地

郵送でのやり取りで日数がかかるので、お早めの手続きをお願いいたします。
 宣誓書兼請求書の送付について

宣誓書兼請求書にご記入のうえ、高崎市選挙管理委員会へ郵
送してください。（ＦＡＸ、メールでは受付ができません。）

※ 現住（居）所は、滞在先（転出地）など投票用紙等の送
付先をご記入ください。
※ 日中連絡の取れる電話番号をご記入ください。

宣誓書兼請求書の送り先

〒３７０－８５０１
高崎市高松町３５番地１
高崎市選挙管理委員会

問い合わせ先：電話０２７－３２１－１３０１

①宣誓書兼請求
書を提出（郵送）
する。
滞在先選挙管理委員会

高崎市選挙管理委員会
選 挙 人

③投票用紙等書類 ②投票用紙等書
（封筒一式）を持参 類（封筒一式）を
し、選管で投票す 郵送する。
る。

④投票用紙等書類
を郵送する。

※郵送でのやり取りのため早めに提出してください。