Noa 306496 RUMAH SAKIT UMUM HKBP BALIGE | 27% rovssinapacay |]. Gereja No. 17 Balige-TOBA Re rience Tip, 0632 - 21043 Fax. 0632 - 21891 Kode Pos 22314 Email: rshkbp@yahoa.caid, Website : Jenis Kelamin “7 wwwrshikopbaligeorid (Mohon disi atau tempelkan stiker bila ada) PERSETUJUAN UMUM (GENERATED CONSENT) PASIEN DAN ATAU KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB DIMINTA MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT : Yang bertandatangan di bawah ini: Tani duane ee Nem pert . ‘Tempat/ Tanggal Lahir sag Mohale. 25. 04 Alamat See vot baie. Nomor Telepon / HP ie Pa Hubungan dengan Pasien aime. lalah penungy jawab untuk Pasi t sieges AuuIER Pesanggung jab wmmuke Posen iio ac ee Tangent Lait BB ol a7 Yang akan cirawat ‘1. Rawat dalan 3) Rawat Inap (Kelas : Super VIP/VIP/ Utama/ 1(0) 111) igan in} menyatakan persetujuan ( PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 1, Saya menyetujui untuk perawatan di RSU HKBP sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksean x-ray/mdiologi, clektrokardiogram (ECG), tes darah, Tindakan fisiotherapi, pemberian obat(injeksi oral, per rectal, per vagina dan inhalasi), infuse, pasang NGT (Naso Gastric Tube), OGT (Oral Gastrik Tube) kateterurin dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksan fisik}) 2. Persetujuan yang saye berkan tidak termasuke persetujuan untuk prosedur / Tindakan invasive (misalanya ‘operasi) atau Tindakan yang mempunyai resiko tinggi 5. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan smenyadari bahwa RSU atau dokter tidak beranggung jawab atas hasil yang meragikan saya. 4. Saya sidar behwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas basil apapua, techadsp perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya. 5. Saya mengerti dan memshami bahwa 5.1. Saya memiliki hak untuk mengajuken pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk idemtitas seliap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiop saat. 5.2, Saya memiliki hak untuk persetujaan, atau menolak persetujuan untuk seti ap prosedur atau torapi; 33, Banyak dokter dan tenaga Kesehatan rumah sakit yang bukan karyawan tetapi staf tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan faslitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka. 6, Saya akan menggunakan fasilitas 6.{, Umum Reguler (Membayar sendiri) 6.2. BPIS Ketenagakerjaan BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan dengan kasus Keoelakaan Lalu Lintas yang ditanggung PT. Jas Raharja (Persero) 6.5. Reneana BPIS Kesehatan 6.6, Reneans BPIS Kesehatan dengan kasus Kecelakaan Lalu Lintas yang ditanggung PT. Jasa Raharja (Persero) 6.7. Rencana Jamkesda 6.8. Rencana Jampersal 6.9. Dil... BARANG- BARANG MILIK PASIEN Saya telah memahami bahwa sumah sakit tidak bertanggung jawab atas sernua kehilangan barang-barang milik saya ya secama pribadi bertanggung jswab atas barge yang saya miliki temmasuk uang, perhiasan, buku eek, kartu Kredit, handphone atau barang Iainnys, Dan apabila saya membutubkan maka saya dapat ‘menitipkan barang-berang saya kepads rumah sakit. Saya juga mengeri bahwa saya harus memberitahu atau menitipkan pada rumah sakitjika saya memiliki gigi palsu, ‘aicamata, lensa kontak, prosthetic atau barang lainnya yang saya hutubkan untuk diamank